李輝香，余正霞，陳本會(huì)

（四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川成都610041)

·護(hù)理·

一例類鼻疽急性敗血癥型患者合并膿腫的護(hù)理體會(huì)

李輝香，余正霞，陳本會(huì)

（四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川成都610041)

類鼻疽；急性敗血癥；膿腫；護(hù)理

類鼻疽病是由類鼻疽假單胞菌引起的地方性傳染病，在東南亞和澳洲等熱帶區(qū)域流行，其病情一般較為嚴(yán)重，病死率高達(dá)30%～90%。我院曾收治1例類鼻疽急性敗血癥合并肝脾膿腫患者，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料

患者男性，漢族，42歲，曾在馬來(lái)西亞務(wù)工（園林工人），出現(xiàn)”感冒癥狀”20+d，體溫39℃以上，白天體溫降至正常，夜間高熱，在馬來(lái)西亞的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診12 d，口服藥物治療，15 d后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)耳鳴，為低調(diào)持續(xù)性，伴聽力下降，后漸出現(xiàn)小便失禁，不能控制，尿頻、尿急、尿痛?；颊哂?011年12月5日收入我院感染科。8 h后，患者無(wú)明顯誘因突然呼吸困難，血?dú)夥治鍪荆核嶂卸荆脱跹Y，口唇紫紺，雙瞳孔縮小，心率146次/min，呼吸44次/min，行氣管插管轉(zhuǎn)入ICU對(duì)癥支持治療。輔助檢查結(jié)果示腹腔、胸腔積液，肺、肝、脾膿腫，血小板低，腎功能衰竭。在我院住院13 d后細(xì)菌基因排序證實(shí)為類鼻疽，在醫(yī)護(hù)人員精心的照料下，患者2個(gè)月后出院，3個(gè)月后復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 腹腔引流管護(hù)理類鼻疽病的臨床表現(xiàn)變化無(wú)常，可侵入人體每一器官，按其感染發(fā)生率從高到低依次為肺部、脾臟、肝臟、腎臟[1]?；颊吒骨挥蟹e液，行腹腔穿刺，穿刺處貼3M透明敷料，并留培養(yǎng)送檢，接引流袋至床沿下，引流袋位置不得高于引流口出口平面，以防引流物倒流，引起逆行感染。保持引流通暢，檢查引流管有無(wú)脫落、移位和堵塞?；颊咦儞Q體位時(shí)，注意調(diào)整引流管位置，避免牽拉及誤拔引流管。

2.2 深靜脈置管護(hù)理患者病情重，需要連續(xù)輸液及隨時(shí)進(jìn)行搶救。在局部麻醉下鎖骨下靜脈穿刺和股靜脈穿刺，穿刺過程順利。鎖骨下靜脈穿刺注意用于輸液治療，股靜脈穿刺用于血液透析治療。妥善固定管道，防止管道滑脫，特別是對(duì)昏迷、躁動(dòng)的患者更應(yīng)加以返防，防止管道滑脫。在為患者翻身或者是變換體位時(shí)，先將管道固定好后再行翻身，防止管道打折、扭曲；保持輸液通暢，臨床治療中避免經(jīng)導(dǎo)管采血、輸血；若輸入高濃度的液體(如甘露醇等)，輸入完畢后要用生理鹽水沖洗管道，疑試輸注的第一組藥物與下一組藥物可能發(fā)生配伍禁忌時(shí)，在輸注兩種藥物之間也應(yīng)沖洗管道，防止管道堵塞。嚴(yán)密觀察管道是否通暢，有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)血腫，敷料是否有卷邊、起泡現(xiàn)象，如有應(yīng)及時(shí)更換敷料，以后每周1～2次常規(guī)更換敷料[2]。護(hù)士在進(jìn)行換藥、輸液時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止導(dǎo)管感染。

2.3 氣管插管護(hù)理患者突然神志不清，呼吸困難，呼吸44次/min，血?dú)饨Y(jié)果示：酸中毒，低氧血癥，立即予氣管插管，帶呼吸機(jī)輔助呼吸。48 h后行氣管切開，在與鎮(zhèn)靜劑藥物使用的同時(shí)，觀察患者的意識(shí)，提倡呼喚示護(hù)理。觀察患者氣管切開處有無(wú)滲血，血腫，保持氣道通暢，適時(shí)吸痰，按需吸痰。吸痰時(shí)注意細(xì)節(jié)及無(wú)菌操作，一根吸痰管用一次。呼吸機(jī)每日用消毒液擦洗，屏幕用酒精擦拭。呼吸機(jī)管道每?jī)商旄鼡Q一次，換后裝入雙層黃色的醫(yī)用垃圾袋密封。翻身時(shí)注意呼吸機(jī)管道，防止脫管?；颊?0 d后病情好轉(zhuǎn)，間斷使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用隘口清潔口腔3次，保持口腔清潔，是有效降低口腔細(xì)菌定植的方式[3]。尿管消毒2次/d，保持引流通暢，引流袋1周更換2次，防返流的引流袋1周可更換1次，觀察尿量的顏色及量。皮膚護(hù)理：患者皮膚干燥、脫削，應(yīng)保持床單清潔，每日進(jìn)行床上擦浴2次后用潤(rùn)膚露濕潤(rùn)皮膚，使用氣墊床并2 h翻身拍背，防壓瘡。

2.5 消毒與隔離類鼻疽病是一種人獸共患病，類鼻疽伯克霍爾德菌是分布于熱帶地區(qū)和亞熱帶地區(qū)土壤的革蘭氏陰性桿菌，主要通過受損皮膚、黏膜感染或呼吸道吸入，蚤類、蚊子叮咬人傳播引起類鼻疽病，所以護(hù)理患者時(shí)要做好消毒隔離?；颊叽_診后應(yīng)隔離，先將患者安置在單人間進(jìn)行嚴(yán)密隔離，床尾備快速消毒液，工作人員進(jìn)入前穿隔離衣，戴口罩、帽子。接觸患者分泌物應(yīng)帶手套，脫去手套后按照7步洗手法用快速消毒液進(jìn)行手消毒，再用洗手液清洗洗手。保持病室潔凈，室內(nèi)用紫外線空氣消毒及滅蚊2次/d，床柜、床頭桌、床欄等表面用愛護(hù)佳檫洗，患者使用過的被服單獨(dú)裝入黃色的醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，并標(biāo)識(shí)送洗滌室，需要特殊消毒處理?；颊咴谖铱浦委熎陂g，無(wú)一人感染類鼻疽假單胞菌。

2.6 家屬的管理每天下午16:00～16：30是家屬探試時(shí)間，由于患者生病，心理上需要家屬的關(guān)心，對(duì)患者來(lái)說(shuō)也是精神的支持和鼓勵(lì)，有助于疾病的康復(fù)。家屬在探視時(shí)間前做好穿隔離衣的準(zhǔn)備，包括褲子及一次性的醫(yī)用帽、口罩。家屬探視完畢離開病房時(shí)消毒洗手，防止細(xì)菌帶出院外，在患者治療期間家屬無(wú)感染此病。

2.7 健康教育類鼻疽一旦確診，及時(shí)、有效、抗感染治療用足時(shí)間非常重要。急性敗血癥型治療不徹底可轉(zhuǎn)為慢性感染，甚至有可能再次暴發(fā)敗血癥，維持治療最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月。出院后注意適當(dāng)休息。接觸污染的水和土壤，可戴手套，或者穿筒靴，避免皮膚直接接觸土壤和水，接觸后應(yīng)作皮膚消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，滅蚤類，滅蚊，不喝生水，防止再次感染。

3 討論

類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染所致的人獸共患的地方性傳染病，臨床表現(xiàn)多樣化，誤診率高[4]。類鼻疽菌分為類鼻疽伯克霍爾德菌與類鼻疽銅綠假單胞菌兩類，均屬假單胞菌。革蘭陰性需氧生長(zhǎng)，人和動(dòng)物均可感染；我國(guó)的疫原地為海南、廣西、廣東、福建[5]。1912年首例人類鼻疽病患者發(fā)現(xiàn)于緬甸，1921年被命名為類鼻疽[6]。我國(guó)大陸于1990年報(bào)道首例，至今已報(bào)道58例，死亡33例，病死率為55.8%[7-8]。南美洲的巴西和非洲的毛里求斯近年都有本土病例發(fā)現(xiàn)，而歐洲各國(guó)出現(xiàn)的病例都是到疫區(qū)旅游后發(fā)生的[9-10]。類鼻疽病的傳播主要通過污染的水及土壤，經(jīng)皮膚擦傷、呼吸道吸入或消化道而感染，蚤類、蚊子叮咬人后也可傳播此病。本例患者在森林工作，全身皮膚完好，無(wú)破損，此病應(yīng)由蚊子叮咬后傳播。由于患者感染類鼻疽桿菌后，在血流中易于在毛細(xì)血管上形成菌栓，繼而繁殖，逐漸形成膿腫，以肺、肝、腎和消化道多見。在這些器官無(wú)論發(fā)生微小的疼痛變化和功能改變，護(hù)理觀察上均應(yīng)引起注意。其次肝臟腫大，肝區(qū)不適，壓迫患者，可能是該菌形成膿腫引起的病變。患者在15 d表現(xiàn)出尿頻、尿急、尿痛，說(shuō)明感染此病后引起腎臟實(shí)質(zhì)性損害?；颊咴谌朐簳r(shí)病情重，各臟器嚴(yán)重?fù)p害，出現(xiàn)DIC，在沒有確診患者的病癥時(shí)，只有對(duì)癥護(hù)理，緩解癥狀，減輕患者的痛苦。

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R473.6

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1003—6350（2013）03—0463—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0201

2012-08-09)

李輝香。E-mail：956521304qq@.com