陳改婷 張靜濤

陳改婷:女，本科，副主任助產(chǎn)師

二十世紀九十年代以來，我國的剖宮產(chǎn)率不斷攀升，引起業(yè)內(nèi)人士高度重視，很多地區(qū)借鑒西方先進經(jīng)驗，進行了多種形式的助產(chǎn)護理模式探索，如導(dǎo)樂分娩、助產(chǎn)士“一對一”陪產(chǎn)、責任制全程護理等［1-3］。這些研究證實，在正常生育和分娩服務(wù)中，助產(chǎn)士提供的連續(xù)性護理對產(chǎn)婦的分娩方式和結(jié)果發(fā)揮著重要影響作用，但至今我國的剖宮產(chǎn)率仍居高不下。為此，查閱國內(nèi)外文獻，回顧連續(xù)性助產(chǎn)護理模式的起源、現(xiàn)狀和發(fā)展，期望對實踐有所啟示?，F(xiàn)綜述如下。

1 連續(xù)性助產(chǎn)護理簡介

連續(xù)性助產(chǎn)護理是指助產(chǎn)士在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后(直至產(chǎn)后28 d)為孕產(chǎn)婦及新生兒提供連續(xù)性護理。為孕產(chǎn)婦提供護理的助產(chǎn)士可以是同一個人，也可以是來自同一團隊的不同人。前者強調(diào)助產(chǎn)士個人的連續(xù)，后者強調(diào)助產(chǎn)護理的連續(xù)［4-6］。

“連續(xù)性助產(chǎn)護理”一詞，源于1993年英國政府頒布的《分娩改革》。當時英國過高的剖宮產(chǎn)率和婦女對分娩服務(wù)的抱怨，推動衛(wèi)生部起草并頒布了《分娩改革》，它提出5年內(nèi)實現(xiàn)“每個孕產(chǎn)婦有一位熟悉的助產(chǎn)士為其提供連續(xù)性護理”［7，8］，致力于發(fā)展以婦女為中心、基于社區(qū)的、助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)性護理模式，強調(diào)孕產(chǎn)婦在生育和分娩過程中的參與、選擇和掌控［9，10］。

2 連續(xù)性助產(chǎn)護理現(xiàn)狀

2.1 國外情況 在《分娩改革》的推動和影響下，許多英聯(lián)邦國家開展了多種形式的連續(xù)性助產(chǎn)護理模式。其模式主要分為責任制助產(chǎn)護理和團隊助產(chǎn)護理。

2.1.1 責任制助產(chǎn)護理［11］(caseload midwifery) 奧爾巴尼助產(chǎn)實踐［12］(Albany midwifery practice，AMP)是最早的責任制助產(chǎn)護理模式。AMP 位于倫敦市郊，是由8 位助產(chǎn)士組成的、基于社區(qū)的自雇式助產(chǎn)士團隊，每2 位助產(chǎn)士結(jié)伴工作，每人每年分別負責一定居民區(qū)內(nèi)30 多位孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后護理。結(jié)伴的2 位助產(chǎn)士分為責任(primary)助產(chǎn)士和協(xié)作(second)助產(chǎn)士，責任助產(chǎn)士不在時，其工作由同伴代替。AMP 助產(chǎn)士接受團隊統(tǒng)一管理，均配有手機并保持24 h 開機狀態(tài)，保證孕產(chǎn)婦隨時聯(lián)系到自己的助產(chǎn)士(簡稱On Call)。她們自主安排工作和時間，在妊娠36 周進行家訪，與孕產(chǎn)婦及家庭成員一起商討分娩方式和分娩場所。

AMP 診所設(shè)在繁華的社區(qū)中心，孕期檢查和產(chǎn)后護理在家庭或診所進行，產(chǎn)時根據(jù)產(chǎn)婦的需要和選擇，助產(chǎn)士陪伴產(chǎn)婦到醫(yī)院或分娩中心或家庭分娩。當孕產(chǎn)婦有異?；蚋呶Ｒ蛩貢r，助產(chǎn)士會及時轉(zhuǎn)診給醫(yī)師，但她們?nèi)载撠熤a(chǎn)護理。

1997年，AMP 因國家醫(yī)療保險政策改變而加入英國皇家醫(yī)療集團(Kings Healthcare Trust)，但自雇式團隊性質(zhì)和工作方式?jīng)]有改變。

倫敦哈默史密斯醫(yī)院集團［13］(Hammersmith Hospitals NHS Trust)的實踐探索是以“一對一”助產(chǎn)護理報道的，但其運作方式與AMP 相似。

2.1.2 團隊助產(chǎn)護理［14］澳大利亞墨爾本莫納什醫(yī)療中心(Monash Medical Centre)的實踐探索以“團隊助產(chǎn)護理”做了報道。它是基于醫(yī)院的助產(chǎn)士團隊，團隊成員輪流在醫(yī)院診所和產(chǎn)房工作，負責孕期檢查、產(chǎn)程觀察并接生。與AMP 相似，助產(chǎn)士提供24 h On call 陪伴分娩，但因助產(chǎn)士輪流于門診和產(chǎn)房，陪伴分娩的助產(chǎn)士與產(chǎn)婦可能在孕期沒有見過，因而并不熟悉［5，14，15］。在孕12～16 周、28 周和36 周以及超過41 周未臨產(chǎn)孕產(chǎn)婦需接受醫(yī)師診查。

2.2 國內(nèi)情況

2.2.1 產(chǎn)時連續(xù) 1999年上海首先引進導(dǎo)樂服務(wù)，并以助產(chǎn)士為導(dǎo)樂開展陪伴分娩，其后又涌現(xiàn)出助產(chǎn)士“一對一”陪產(chǎn)或全程責任制陪產(chǎn)［2，3，6，16］，這些連續(xù)性護理主要是針對分娩期產(chǎn)婦，陪產(chǎn)助產(chǎn)士也需要保持24 h 開機狀態(tài)，接到通知后到醫(yī)院陪伴產(chǎn)婦直至分娩結(jié)束。這些實踐模式均發(fā)生于醫(yī)院，提供陪伴分娩的助產(chǎn)士均為產(chǎn)房助產(chǎn)士。在陪產(chǎn)開始前，陪伴助產(chǎn)士是否與產(chǎn)婦熟悉、助產(chǎn)士是否主導(dǎo)產(chǎn)程以及產(chǎn)婦是怎樣參與分娩的均未介紹。

2008年張毅芬［17］報道了杭州助產(chǎn)士主導(dǎo)的正常分娩產(chǎn)房研究，闡述了助產(chǎn)士主導(dǎo)產(chǎn)程、助產(chǎn)士和家屬“二對一”陪伴分娩的具體方法，至此，我國產(chǎn)時連續(xù)性助產(chǎn)護理發(fā)展至新水平。

2.2.2 產(chǎn)前、產(chǎn)時連續(xù) 近年，隨著孕婦學(xué)校和助產(chǎn)士門診的建立，連續(xù)性護理由產(chǎn)時向產(chǎn)前延伸，形成包括產(chǎn)前和產(chǎn)時在內(nèi)的連續(xù)性護理模式［18，19］，產(chǎn)后的連續(xù)性護理報道較少［20］。助產(chǎn)士通過孕期宣教或產(chǎn)前檢查與孕產(chǎn)婦構(gòu)建熟悉和信任，能為分娩和陪產(chǎn)帶來好處已經(jīng)被助產(chǎn)士認識到，產(chǎn)時助產(chǎn)護理的具體措施逐漸豐富，如自由體位、按摩及呼吸等非藥物方法減輕分娩疼痛以及情感心理支持等，連續(xù)性助產(chǎn)護理在形式和內(nèi)容上都有了實質(zhì)性發(fā)展［19，21］。

3 模式評估方法與結(jié)果

隨著實踐和研究發(fā)展，連續(xù)性助產(chǎn)護理模式評估采用了量性研究和質(zhì)性醫(yī)院兩類方法，研究者從連續(xù)性護理的效果、分娩結(jié)果、產(chǎn)婦和助產(chǎn)士的反應(yīng)等多方面展開調(diào)查，逐步揭示出連續(xù)性助產(chǎn)護理模式的深層含義及存在問題［6，12，13，22-25］。

3.1 連續(xù)性護理 與標準護理模式相比，新模式實現(xiàn)了較高程度的連續(xù)，尤其是陪伴分娩。AMP 的陪伴分娩率達98%，責任助產(chǎn)士陪伴分娩率是89%，至今仍是報道中最高的［12，26］，而團隊模式與“一對一”模式僅為65%和67%［13，14］。這些差異與AMP 助產(chǎn)士自主式管理直接相關(guān)，她們可根據(jù)產(chǎn)婦的需求自主安排時間，決定在何時、何地訪問及訪問頻次，真正做到了“以產(chǎn)婦為中心”，最大程度地實現(xiàn)了責任助產(chǎn)士的連續(xù)性護理。但調(diào)查顯示，AMP 助產(chǎn)士與產(chǎn)婦接觸的次數(shù)與對照組相比并不多，這提示連續(xù)性助產(chǎn)護理的效果并不決定于訪問頻次，助產(chǎn)護理的連續(xù)性運行方式和具體內(nèi)容增進了服務(wù)雙方的熟悉和信任［12，23］，而這正是期望通過連續(xù)性護理所達到的重要目標。

3.2 分娩結(jié)果 國內(nèi)研究結(jié)果表明，連續(xù)性助產(chǎn)護理能降低剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率和分娩期干預(yù)，能縮短產(chǎn)程時間［1-3，16-21］。國外研究證實，連續(xù)性助產(chǎn)護理能降低分娩期醫(yī)療干預(yù)，尤其是臨產(chǎn)前住院、會陰側(cè)切、持續(xù)性胎心監(jiān)護、硬膜外鎮(zhèn)痛和陰道手術(shù)產(chǎn)等，提高自然分娩率，但對剖宮產(chǎn)率的影響報道不一［5，12-15］。哈默史密斯醫(yī)院集團“一對一”模式前后兩次不同時期的評估顯示，他們的剖宮產(chǎn)率是逐漸降低的［13，27］。這說明在原來的標準模式中，助產(chǎn)士的知識和能力未得到很好的發(fā)展，在新模式下需要構(gòu)建有別于標準護理的新理念，助產(chǎn)士的實踐能力需在項目實施過程中得到鍛煉，逐步提高，才會有更好的分娩結(jié)果［28］。

AMP 助產(chǎn)士認為分娩是正常的生活事件，強調(diào)分娩的社會支持。她們每周晚有固定的社區(qū)課堂，為孕產(chǎn)婦提供所需要的信息;在孕36 周常規(guī)家訪，與產(chǎn)婦及家人商定分娩計劃。AMP 產(chǎn)婦的家庭分娩率達46%，她們更多地選擇水療、按摩等非藥物方法減輕分娩疼痛，自述“沒有必要”使用硬膜外鎮(zhèn)痛，這說明孕產(chǎn)婦與自己的助產(chǎn)士建立了友好關(guān)系，獲得自信，做好了分娩前準備［12，13，29］。

3.3 產(chǎn)婦的反應(yīng) 產(chǎn)婦認為連續(xù)性護理很重要，尤其是她們熟悉的助產(chǎn)士陪伴分娩［12，13，26］。在社區(qū)模式中，產(chǎn)前護理在家庭或社區(qū)診所進行，更加方便和私人化［26］。通過“連續(xù)性護理”，助產(chǎn)士能認識并記住產(chǎn)婦的名字，有時間傾聽、耐心解釋，對產(chǎn)婦的意見給予足夠的尊重［13］。在選擇分娩場所時產(chǎn)婦有參與感，感受到助產(chǎn)士很親切，她們重視與助產(chǎn)士構(gòu)建信任關(guān)系，常用“友好、善解人意、不催促”等詞語描述自己的助產(chǎn)士［12，13，26］。然而，在標準護理模式中，助產(chǎn)士不關(guān)注產(chǎn)婦的社會心理和知情選擇，產(chǎn)婦也認為自己與助產(chǎn)士的關(guān)系很普通［13］。

盡管新模式取得多方面的積極結(jié)果，但仍有16%的AMP產(chǎn)婦抱怨產(chǎn)時沒有得到陪伴者有益的護理［12，26］。團隊護理模式的調(diào)查也顯示，產(chǎn)婦并不在意護理是否連續(xù)，她們更注重護理的質(zhì)量和內(nèi)容［10］。這說明“連續(xù)性護理”并不能囊括確保孕產(chǎn)婦所有需求均獲滿足的問題，如有效的溝通與交流、情感與信息支持、基于社區(qū)的便利等。這提示助產(chǎn)士團隊要有共同的哲理，成員數(shù)量不宜過多，管理需基于同一前提等，這是連續(xù)性護理獲得高滿意度的重要方面［13］。

3.4 助產(chǎn)士的反應(yīng) AMP 助產(chǎn)士為成功勸說產(chǎn)婦家庭分娩而自豪，“一對一”助產(chǎn)士感言自己是“真正的助產(chǎn)士”，她們認為“連續(xù)性護理”項目實施為助產(chǎn)士提供了更多的實踐和學(xué)習(xí)機會，尤其是社區(qū)模式中助產(chǎn)士自主自治的工作方式，使她們的臨床決策、轉(zhuǎn)診、與其他專業(yè)人員建立關(guān)系的能力及自信都得到提高，能為產(chǎn)婦提供更加完善的助產(chǎn)護理［12，13，26］。但調(diào)查顯示，24 h On call 服務(wù)影響了助產(chǎn)士的家庭生活，同時，薪酬、機構(gòu)支持、項目發(fā)展不明朗及助產(chǎn)核心能力不足等問題使助產(chǎn)士產(chǎn)生困惑，對專業(yè)發(fā)展失去信心，這是助產(chǎn)士中途退出項目或項目之后護理模式未能繼續(xù)下去的原因［6，12，13，25］。

與此同時，一些AMP 助產(chǎn)士敘述，她們教會了產(chǎn)婦何時聯(lián)系自己，除非緊急情況，在周末幾乎不被打擾，她們也常常能夠預(yù)知何時、被哪位產(chǎn)婦On call。這說明AMP 助產(chǎn)士提供的是個性化護理，而非一個產(chǎn)婦獨有一個助產(chǎn)士的特護式服務(wù)［13］?！耙粚σ弧碧刈o式服務(wù)會加劇助產(chǎn)士不足的矛盾。

4 實踐啟示

通過回顧分析國內(nèi)外文獻，我們了解到連續(xù)性助產(chǎn)護理模式的多樣性和靈活性。無論是在醫(yī)院或社區(qū)，包括產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后在內(nèi)的助產(chǎn)士自主管理、責任制結(jié)伴式護理模式能取得最佳實踐效果。重要的是助產(chǎn)士需具備較全面的工作能力，需有獨立實踐能力和協(xié)調(diào)、溝通能力，能夠與孕產(chǎn)婦構(gòu)建信任關(guān)系。這種形式與內(nèi)容的高度結(jié)合是連續(xù)性護理模式持續(xù)存在和發(fā)展的基礎(chǔ)，同時，服務(wù)雙方的互惠性［22］，足夠的財政、政策和機構(gòu)支持，以及助產(chǎn)士恰當?shù)霓D(zhuǎn)診范圍等都是必不可少的影響因素［30］。

目前我國基本實現(xiàn)住院分娩，社區(qū)產(chǎn)前和產(chǎn)后助產(chǎn)護理發(fā)展逐步完善［31］，根據(jù)各地實際情況，探索發(fā)展“以孕產(chǎn)婦為中心”、助產(chǎn)士自主管理與主導(dǎo)、醫(yī)院與社區(qū)相結(jié)合的模式，應(yīng)該成為連續(xù)性助產(chǎn)護理發(fā)展的方向。

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