陳春寧 譚淑卓 胡建秀 吳愛(ài)華 朱叢革

陳春寧:女，本科，主管護(hù)師

妊娠期羊水量＞2000 ml稱為羊水過(guò)多。羊水過(guò)多導(dǎo)致子宮張力大，臨產(chǎn)后宮縮差;胎頭漂浮于羊水內(nèi)，下降緩慢，產(chǎn)程進(jìn)展差，時(shí)間長(zhǎng)。產(chǎn)后因子宮過(guò)大容易引起子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血。合并瘢痕子宮時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的宮縮而先露不下降，將增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)危及孕婦生命，是臨床較難處理的引產(chǎn)類型。2011年1月～2012年12月，我科收治了5例瘢痕子宮羊水過(guò)多妊娠晚期引產(chǎn)病例，經(jīng)積極地治療與護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科收治瘢痕子宮羊水過(guò)多妊娠晚期引產(chǎn)病例5例，平均孕周33+5周。4例剖宮產(chǎn)史1次，1例剖宮產(chǎn)史2次。4例為單胎，1例為雙胎。2例為胎兒畸形要求引產(chǎn)，3例為胎死宮內(nèi)要求引產(chǎn)。本組合并有其他高危因素者3例，其中2例為妊娠期高血壓綜合征，1例為妊娠期糖尿病。5例均采取乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。

2 護(hù)理措施

(1)護(hù)理人員主動(dòng)熱情地接待孕婦，有計(jì)劃地實(shí)施健康教育，緩解心理壓力，使其自然、主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)式陪伴分娩。(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展及宮縮、宮口擴(kuò)張情況，并做好記錄。(3)注意陰道出血、流液情況，觀察性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄。(4)密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，認(rèn)真聽(tīng)取產(chǎn)婦的主訴。(5)宮縮過(guò)緊、過(guò)強(qiáng)時(shí)，應(yīng)作陰道檢查，以了解宮口擴(kuò)張大小、先露高低、產(chǎn)婦腹部體征等，警惕子宮破裂的發(fā)生。(6)如宮縮過(guò)緊，陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎先露高浮，子宮張力大，可于宮口開(kāi)大3 cm時(shí)行會(huì)陰消毒，予針刺1～2點(diǎn)人工破膜，使羊水緩慢流出，并記錄羊水的量及性狀。切忌破膜口過(guò)大，羊水流出過(guò)快，否則易發(fā)生胎盤早剝。(7)羊水流出，子宮張力逐漸減小，可使用腹帶于產(chǎn)婦宮底處適當(dāng)加壓，避免宮腔壓力驟減，造成胎盤早剝，同時(shí)可使先露部下降，壓迫宮頸口反射性地誘發(fā)宮縮。(8)胎兒娩出后常規(guī)使用宮縮劑，加強(qiáng)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。(9)給予子宮按摩，嚴(yán)密觀察產(chǎn)后出血量及產(chǎn)婦的生命體征。腹部沙袋加壓，腹帶包扎［1］。(10)協(xié)助進(jìn)食飲水，做好產(chǎn)褥期的健康教育。

3 結(jié)果

經(jīng)積極地治療與護(hù)理，本組5例胎兒均順利經(jīng)陰道娩出，無(wú)子宮破裂、羊水栓塞發(fā)生。1例產(chǎn)后出血，經(jīng)積極救治預(yù)后良好，安全出院。

4 討論

近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)率的上升，以及隨著二胎政策的逐漸放寬，瘢痕子宮再次妊娠的幾率逐漸增加，隨之而來(lái)的瘢痕子宮再次妊娠不良妊娠結(jié)局引產(chǎn)的孕婦也有明顯的增加。瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是原有子宮瘢痕破裂、大出血，嚴(yán)重時(shí)危及孕產(chǎn)婦生命，是臨床較難處理的引產(chǎn)類型［2］。行之有效的引產(chǎn)方法是引產(chǎn)成功、防止嚴(yán)重并發(fā)癥的首要措施。

瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征［3］:(1)超聲檢查證實(shí)子宮為Ⅰ級(jí)瘢痕，前壁下段≥3 mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。(2)瘢痕處沒(méi)有胎盤附著。(3)前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，且無(wú)術(shù)后感染病史。(4)本次妊娠無(wú)嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥。

羊水過(guò)多時(shí)，胎兒漂浮于羊水內(nèi)，前羊水多，胎先露高浮，遲遲不入盆，導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展緩慢。加之羊水多，子宮張力大，子宮破裂及產(chǎn)后出血的幾率明顯增加。產(chǎn)程進(jìn)入活躍期前羊水囊擴(kuò)張宮頸的作用已經(jīng)完成，而且有礙于先露對(duì)宮頸的直接壓迫。破膜后，羊膜細(xì)胞中溶酶體釋放磷酸酯酶增加［4］，促進(jìn)前列腺素的合成加強(qiáng)宮縮。同時(shí)，隨著羊膜囊的消失，胎頭直接壓迫宮頸，刺激宮頸旁神經(jīng)叢，反射性加強(qiáng)子宮收縮的起搏點(diǎn)，并使垂體后葉素分泌增加，催產(chǎn)素釋放相應(yīng)增加，從而進(jìn)一步加強(qiáng)宮縮［5］。為預(yù)防胎盤早剝，應(yīng)采取人工針刺破膜，破口要小，使羊水緩慢流出，同時(shí)胎先露逐漸下降。破口過(guò)大時(shí)，羊水突然大量流出，致使宮腔壓力驟減，易發(fā)生胎盤早剝，先露未及時(shí)下降壓迫宮頸口，導(dǎo)致開(kāi)大的宮口回縮，宮縮乏力。同時(shí)使用腹帶，可保持適當(dāng)?shù)膶m腔壓力，同時(shí)促進(jìn)胎先露的下降。

總之，瘢痕子宮羊水過(guò)多引產(chǎn)雖危險(xiǎn)，但經(jīng)正確的治療和護(hù)理可降低孕婦風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性。人工針刺破膜輔以腹帶包腹操作簡(jiǎn)便、安全、有效，值得進(jìn)一步研究。

［1］趙金榮，李金鳳，關(guān)蘭榮，等.羊水過(guò)多的相關(guān)因素及護(hù)理［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(4B):46.

［2］王亞芹.68例瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)分析［J］.中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生雜志，2009，12(6):94－95.

［3］劉 杰，王敬云.疤痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5):269.

［4］李 巨主編.產(chǎn)科理論與手術(shù)［M］.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社.1998:634.

［5］蘇應(yīng)寬主編.實(shí)用產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:210－214.