張莉萍 戴曉冬 楊寧琍 梁輝

目前肥胖嚴(yán)重影響著患者的生存時間和生活質(zhì)量。外科手術(shù)治療肥胖作為唯一長期有效的方法，可以讓患者獲得滿意的減重效果。肥胖腎衰竭患者，因體重過重?zé)o法進(jìn)行腎移植，加之合并糖尿病基本無勞動能力，需行外科手術(shù)減重。本院采用個案管理模式成功完成1例肥胖癥合并腎衰竭糖尿病患者的護(hù)理，術(shù)后隨訪跟蹤指導(dǎo)，16個月后體重下降理想，為成功腎移植創(chuàng)造條件?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，34 歲，身高177 cm，體重125 kg，BMI39.9，腎衰竭2年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院透析治療，希望能夠腎移植，但因體重過重?zé)o法進(jìn)行腎移植，內(nèi)科減重效果不佳，同年又被診斷有糖尿病?；颊哂?011年1月3日被收住入我院，準(zhǔn)備接受減重手術(shù)，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，為腎移植創(chuàng)造條件。入院后查糖化血紅蛋白8.5%，空腹血糖12.6 mmol/L。糖耐量試驗示:30min 血糖11.04 mmol/L，60min 血糖14.84mmol/L，120min 血糖11.69 mmol/L。請腎科會診:由常規(guī)每周2次透析治療增至入院時每周3次，建議術(shù)后改肝素透析為無肝素透析。請內(nèi)分泌科、心臟科、營養(yǎng)科以及重癥監(jiān)護(hù)會診:行二維超聲心電圖檢查，口服麝香保心丸，控制飲食及血糖。凝血時間及血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常?；颊咝g(shù)前6次低分子肝素透析，入院2周后完善術(shù)前準(zhǔn)備在全麻腹腔鏡下行胃旁路手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，12 h內(nèi)實施第1次無肝素透析機(jī)械通氣，術(shù)后第1天晨停用呼吸機(jī)，氣管插管內(nèi)吸氧，自主呼吸平穩(wěn)，拔管后動脈血?dú)馐?pH值 7.45，二氧化碳分壓 25 mmHg，氧分壓 81 mmHg，血鉀3.3 mmol/L，血鈉134 mmol/L，紅細(xì)胞壓積 25%，堿剩余 －5.8 mmol/L，血壓 145/90 mmHg，轉(zhuǎn)回病房?；夭》亢蟾籼齑策厽o肝素透析1次，術(shù)后1周無并發(fā)癥，于1月24日順利出院，住院時間為3周。術(shù)后個案管理師隨訪跟蹤指導(dǎo)，停用降糖藥物，于2012年5月體重下降至86 kg，在外院成功接受腎移植。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)心理支持 患者深受疾病折磨，沒有勞動力，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，雖然此減重手術(shù)方式國內(nèi)已廣泛開展，但對于合并腎衰竭患者在國內(nèi)暫無報道?；颊邠?dān)心預(yù)后及減重效果，將來是否能夠成功接受腎臟移植。個案管理師與患者耐心交流，告知手術(shù)安全性，既能減重又能有效緩解糖尿病，說明可能出現(xiàn)的風(fēng)險以及心理狀況對疾病康復(fù)的影響。

2.1.2 同伴教育[1]個案管理師安排成功接受減重和糖尿病手術(shù)的患者來探望，分享感受和效果，提供知識和信息支持，促進(jìn)病友之間的信息交流，避免醫(yī)護(hù)人員與患者之間溝通障礙，讓患者理解和接受，從而提高治療護(hù)理的依從性。

2.1.3 完善術(shù)前特殊檢查和治療 除常規(guī)術(shù)前檢查外，給予葡萄糖耐量試驗，了解胰島細(xì)胞功能，評估此手術(shù)的適宜性。完成維生素、尿微量蛋白、全身體脂和肌肉分布測定，以便于術(shù)后的營養(yǎng)狀況監(jiān)測和對比。術(shù)前給予胃鏡檢查，確認(rèn)無胃潰瘍等病變。術(shù)前按常規(guī)給予每周12 h的肝素透析。動態(tài)監(jiān)測并觀察血流量、透析液流量、溫度、脫水量等各項指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄。注意機(jī)器報警及故障排除。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。定時檢查穿刺部位有無滲血、血腫及穿刺針脫落。透析結(jié)束時緩慢回血，測血壓，緩慢起床，防止發(fā)生體位性低血壓。拔除穿刺針后，在血管穿刺點處按壓半小時，力量適中。注意避免反復(fù)穿刺橈動脈造成假性動脈瘤。

2.1.4 多科室的協(xié)作 聯(lián)合腎臟科、心臟科、內(nèi)分泌科、ICU、營養(yǎng)科共同制訂最佳的術(shù)前指導(dǎo)方案。個案管理師圍繞患者，協(xié)調(diào)各相關(guān)科室的職責(zé)，留取術(shù)前相關(guān)資料，全面評估，給予個性化的手術(shù)教育和術(shù)前指導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)呼吸支持 因患者肥胖麻醉后會影響呼吸功能，術(shù)后ICU機(jī)械通氣，13 h后指標(biāo)均正常后停用，以減少肺部感染的發(fā)生率。

2.2.2 靜脈通道管理，維持循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持，保證靜脈通暢;嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，遵醫(yī)囑每日入量不超過1500 m l，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。此患者未做動靜脈瘺，因患者過度肥胖經(jīng)腎臟科會診后給予橈動脈穿刺進(jìn)行透析，穿刺時注意保護(hù)橈動脈，保證透析順利進(jìn)行。

2.2.3 無肝素透析的護(hù)理 為預(yù)防術(shù)中術(shù)后出血，術(shù)后12 h內(nèi)進(jìn)行無肝素透析。注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治?，此患者術(shù)后3 h第1次無肝素透析，進(jìn)行至3 h后發(fā)現(xiàn)橈動脈流量不暢，調(diào)整后仍不暢，血糖8.6 mmol/L，匯報醫(yī)師后給予回血下機(jī)。術(shù)后48 h第3次透析，透析至2.5 h，動靜脈壺Ⅱ度凝集，遵醫(yī)囑更換透析器及管路后順利完成透析。

2.2.4 控制血糖 術(shù)后停止諾和靈注射，及時準(zhǔn)確監(jiān)測血糖，術(shù)后每2 h測血糖1次，24 h后改為4 h 1次，控制血糖在5～10 mmol/L，減少手術(shù)后的高血糖、切口感染及切口不愈合的危險性。注意觀察患者有無頭昏、心率增快、胸悶、出冷汗等。提供合理的營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。

2.2.5 預(yù)防感染 此例患者長期透析，而透析會清除身體部分營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致貧血、抵抗力降低，感染的風(fēng)險也隨之增高，應(yīng)告知患者合理補(bǔ)充營養(yǎng)，注意保暖，避免感冒。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.6.1 與手術(shù)相關(guān) 由于麻醉、腹腔鏡手術(shù)和疼痛等因素，會使患者生命體征出現(xiàn)波動，持續(xù)吸氧12 h，避免產(chǎn)生高碳酸血癥。嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征，與切口疼痛相區(qū)別，警惕胃旁路手術(shù)后梗阻、出血、吻合口瘺、腹腔膿腫、切口感染。觀察有無大量血性嘔吐物，警惕吻合口潰瘍出血[2]，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)師匯報。

2.2.6.2 與血透相關(guān) 術(shù)后患者透析由肝素更換為無肝素透析，監(jiān)測凝血功能，注意血液凝固情況，傾聽患者主訴。血透常見的并發(fā)癥有低血壓、心律失常、過敏反應(yīng)、低氧血癥、空氣栓塞等。血透過程中要嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，有無頭暈、胸悶、出冷汗、面色蒼白、呼吸困難、聲音嘶啞、胸痛、腹痛、后背發(fā)熱、便秘、腹瀉、肌肉痙攣甚至意識喪失。床邊備好地塞米松、高滲葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣等急救藥品。無肝素透析3次后遵醫(yī)囑逐漸增加肝素劑量至恢復(fù)正常肝素透析。

2.2.7 管道護(hù)理 患者術(shù)后留置腹腔引流管1根，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色、量、性質(zhì)。此患者術(shù)后4 d，引流液量15 m l左右，給予拔除。

2.2.8 督促早期活動 患者術(shù)后清醒、生命體征平穩(wěn)即可床上活動，翻身拍背每2 h 1次，術(shù)后24 h下床活動。

2.2.9 飲食指導(dǎo) 個案管理師指導(dǎo)患者飲食細(xì)節(jié)，術(shù)后第1 d進(jìn)清流質(zhì)飲食，分次進(jìn)食，每次5 m l，1 h喂1次，術(shù)后第2 d正常流質(zhì)飲食。與膳食科合作，配合營養(yǎng)師結(jié)合血糖情況在進(jìn)食流質(zhì)飲食的同時，制定術(shù)后第2～4周的腎病、糖尿病以及減重手術(shù)的膳食計劃。

2.3 出院指導(dǎo) 出院前1 d由個案管理師給予個性化的健康指導(dǎo)。

2.3.1 個體化的飲食宣教 指導(dǎo)患者出院后按照營養(yǎng)師制定的飲食計劃嚴(yán)格執(zhí)行。充分考慮患者腎衰竭、糖尿病、減重術(shù)后飲食[3]，術(shù)后4周進(jìn)流質(zhì)飲食，限制蛋白質(zhì)攝入量，要求優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食，1.0～1.2 kg/d，能量熱卡控制在每天5020.8 kJ以內(nèi)，在隔日透析的情況下，每天需要補(bǔ)充1500 ml水，注意術(shù)后無饑餓感而進(jìn)食少引起的脫水。術(shù)后胃容量減小，避免食用濃縮的甜食和碳酸飲料，避免高油食物，進(jìn)食速度宜慢，每餐進(jìn)食時間大于30min，少量多餐，預(yù)防胃出口阻塞、嘔吐等發(fā)生。

2.3.2 強(qiáng)調(diào)特定營養(yǎng)素的補(bǔ)充 胃旁路術(shù)后主要的營養(yǎng)缺乏包括維生素B12、葉酸、鐵和鈣，對機(jī)體造成血液生成和骨代謝的障礙，其中鐵和鈣的缺乏可引起貧血和骨密度下降等。指導(dǎo)長期補(bǔ)充復(fù)合維生素、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)，避免維生素的缺乏和脫發(fā)，影響患者自我形象。

2.3.3 堅持適度的體育鍛煉，配合手術(shù)減重和降糖長期堅持低強(qiáng)度體力活動，如散步、騎自行車等是首選運(yùn)動療法，以身體能耐受為宜。

2.3.4 按要求透析治療 出院后堅持按腎科規(guī)范要求透析，每周不少于12 h透析。健康減重的同時等待腎源。

2.3.5 告知定期隨訪 指導(dǎo)患者按要求隨訪，以便及時了解各項代謝指標(biāo)變化情況。發(fā)放患者個案管理手冊[4]，注明手術(shù)時間、手術(shù)方式并附復(fù)診時間表，提醒患者。隨訪時可以和未手術(shù)或者其他手術(shù)后的患者交流，互通信息，同伴教育。

2.3.6 停用降糖藥物，指導(dǎo)自測血糖 指導(dǎo)患者停用所用降糖藥物，每天監(jiān)測血糖，告知低血糖反應(yīng)的主要表現(xiàn)及處理方法，少食多餐，避免發(fā)生低血糖[5]。

2.3.7 個案管理師的電話和網(wǎng)絡(luò)跟蹤 告知患者個案管理師的聯(lián)系方式并24 h開機(jī)，以便于出院后的動態(tài)跟蹤教育，及時向主治醫(yī)師反饋情況。告知?？漆t(yī)師網(wǎng)站、微博以及QQ群都可以聯(lián)系到個案管理師。

3 小結(jié)

患者術(shù)后1周康復(fù)出院，定期復(fù)診，按要求透析，保持和醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，個案管理師給予專業(yè)的護(hù)理和指導(dǎo)意見，患者健康減重，無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后16個月體重降至86 kg，在外院成功接受了腎臟移植手術(shù)。減重手術(shù)后隨訪至術(shù)后2年，患者已恢復(fù)了正常的生活和工作。

通過對肥胖合并腎衰竭糖尿病行外科手術(shù)減重患者采用個案管理師教育模式進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，充分進(jìn)行術(shù)前評估，嚴(yán)密隨訪監(jiān)測，血糖控制，并給予營養(yǎng)指導(dǎo)以及多學(xué)科協(xié)作，完善了全程護(hù)理干預(yù)體系，在實踐中取得了良好的效果。相信隨著國內(nèi)代謝外科的發(fā)展，肥胖、2型糖尿病外科手術(shù)的不斷深入研究以及多種合并癥的治療發(fā)展，會讓更多此類手術(shù)的患者受益。

[1]蘇艷青，宋小花，周 亮，等.同伴教育在2型糖尿病病人健康教育中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2010，8(3A):569－570.

[2]高艷紅，張利巖，張敬偉，等.個性化護(hù)理干預(yù)對胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病病人的影響[J].護(hù)理研究，2007，21(12A):3160－3163.

[3]郭 娟，周連方，張建鋒.糖尿病病人的飲食護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2010，7(16):42 －45.

[4]謝建飛，丁四清，毛 平，等.2000例腎移植患者隨訪的管理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(2):34 －35.

[5]高艷紅，張利巖.胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病病人圍手術(shù)期焦慮的影響性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(14):1258－1260.