趙曉霞 汝 琨 嚴(yán)鳳嬌 何金云

慢性腎功能不全尿毒癥患者需要依賴長期血液透析維持生命，內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線。對于自身血管條件差的患者則需要改用人工血管移植，從而建立理想的血透通路[1]。人工血管移植的費用較高，患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重。對于人工血管動靜脈內(nèi)瘺后局部人工血管外露的患者，因患者的全身情況差，切口的愈合能力差，通過換藥治療時間長很難愈合;采用手術(shù)治療修復(fù)創(chuàng)面又會增加患者的醫(yī)療費用，若不及時恰當(dāng)?shù)靥幚韺?nèi)瘺的功能會造成嚴(yán)重的影響，甚至喪失功能。因此，我科利用自制面罩負(fù)壓吸引裝置治療人工血管動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)人工血管外露的患者，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年10月行人工血管內(nèi)瘺術(shù)的患者7例，其中男4例，女3例。年齡46～78歲，平均66.2歲。行人工血管內(nèi)瘺術(shù)后3個月～2.5年。人工血管外露處表現(xiàn)為可見外露的人工血管，有淡黃色或淡紅色的滲液溢出，部分患者局部有紅腫，仍可觸及內(nèi)瘺處血管震顫。創(chuàng)面長度在2 cm以內(nèi)，寬度在1 cm以內(nèi)。

1.2 應(yīng)用物品 醫(yī)用無孔吸氧面罩1套(配有吸氧管)，手術(shù)無菌薄膜，負(fù)壓引流管，電動負(fù)壓引流機，無菌引流瓶。

1.3 治療原理與方法 持續(xù)引流保持創(chuàng)面相對清潔，將創(chuàng)面的分泌物及時吸出，減輕水腫，利用面罩的負(fù)壓空間，使局部組織膨脹隆起，并使組織靠近，從而使組織有機會依靠負(fù)壓產(chǎn)生的機械力消滅死腔，縮小創(chuàng)面，起到促進創(chuàng)面愈合的作用。治療方法:對創(chuàng)面進行消毒清創(chuàng)，去除壞死組織，利用醫(yī)用無孔吸氧面罩覆蓋創(chuàng)面，用手術(shù)無菌薄膜覆蓋固定面罩裝置，吸氧管接負(fù)壓引流管后接電動負(fù)壓引流機，確保密閉性，調(diào)節(jié)負(fù)壓至－10 kPa。負(fù)壓吸引的時間為24～72 h。

2 護理

2.1 負(fù)壓的調(diào)節(jié) 一般調(diào)節(jié)負(fù)壓至－10 kPa，以創(chuàng)面周圍組織出現(xiàn)局部膨脹隆起，患者疼痛感在忍受范圍內(nèi)為宜，可根據(jù)局部組織松解度及患者耐受度進行適當(dāng)增減。

2.2 負(fù)壓時間 采用間斷負(fù)壓吸引，持續(xù)吸引30min后，間隔10min重新啟動機器吸引，可采用帶調(diào)節(jié)功能的插座進行自動通斷電或電動負(fù)壓機連接一個定時器，連接定時器前先調(diào)節(jié)好定時器的時間，機器每工作30min后自動暫停10min后重新工作。

2.3 觀察負(fù)壓引流的效果 (1)注意保持良好的密閉性，在使用過程中及時檢查糾正。(2)要根據(jù)患者個體情況對負(fù)壓壓強及負(fù)壓時間進行適當(dāng)調(diào)節(jié)，部分患者會出現(xiàn)局部水皰，可調(diào)低負(fù)壓及縮短負(fù)壓時間，水皰大時，可用安爾碘消毒后用注射器抽吸。(3)保持創(chuàng)面清潔，可通過面罩與接口進行消毒。

2.4 傷口及內(nèi)瘺口的觀察 密切觀察人工血管外露處創(chuàng)面的滲血、滲液、紅腫、疼痛等，保持薄膜的清潔干燥，指導(dǎo)患者注意創(chuàng)面局部皮膚衛(wèi)生，保持局部皮膚清潔。發(fā)現(xiàn)面罩里面有過多滲液時，及時告知醫(yī)師清倒及消毒創(chuàng)面。每天注意觀察內(nèi)瘺口的血流情況，用手觸摸有無血管震顫或用聽診器聽診有無血流雜音，并指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日檢查內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣。如發(fā)現(xiàn)血流雜音減弱或消失應(yīng)立即報告醫(yī)師，及早給予處理[2]。

2.5 人工血管內(nèi)瘺感染的護理 每天監(jiān)測患者體溫的情況，在內(nèi)瘺感染期間保持正常有規(guī)律的血液透析，告知血透室的護士，內(nèi)瘺穿刺時避開感染灶。密切觀察人工血管外露處皮膚變化，觀察紅、腫、熱、痛感染的變化程度[3]。

2.6 引流的觀察與護理 患者人工血管外露處的創(chuàng)面連接好自制面罩負(fù)壓吸引裝置行吸引治療后，需注意:(1)保持負(fù)壓裝置的通暢，避免引流管過長、扭曲及脫出，用雙扣針固定于床緣。(2)觀察負(fù)壓引流的效果，確保面罩與創(chuàng)面的密閉性，定時查看負(fù)壓表與定時器的工作情況。(3)觀察面罩創(chuàng)面局部皮膚的情況，如果局部皮膚隆起明顯，出現(xiàn)多處水皰時，應(yīng)暫停吸引，并告知醫(yī)師，水皰過大時，可用安爾碘消毒后用注射器抽吸，待水泡處干燥后再重新開機繼續(xù)吸引。(4)定時詢問患者的感受，如果患者局部創(chuàng)面疼痛感加重或局部創(chuàng)面過度膨隆，可適當(dāng)減低負(fù)壓。(5)每天定時清洗引流瓶。

2.7 健康教育 (1)健康教育有助于異常情況的減少，應(yīng)采用多種形式向患者及其家屬介紹面罩負(fù)壓引流裝置的原理及優(yōu)點，以及在使用過程中應(yīng)注意的事項[4]。(2)向患者講解保護內(nèi)瘺和監(jiān)護內(nèi)瘺的方法。指導(dǎo)患者每天檢查內(nèi)瘺血流情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)務(wù)人員處理。造瘺側(cè)肢體衣袖應(yīng)肥大，勿負(fù)重或受壓;透析結(jié)束當(dāng)日，穿刺部位避免接觸到水，并用無菌紗布覆蓋4 h以上，以防感染;避免在造瘺側(cè)肢體測血壓、輸液、抽血等操作。

3 結(jié)果

7例患者中1例因全身多器官功能衰竭家屬放棄搶救死亡，1例因持續(xù)性高血壓轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，其余5例患者經(jīng)過自制面罩負(fù)壓吸引后創(chuàng)面縮小，創(chuàng)緣靠攏或接近靠攏，去除吸引裝置，通過3～7 d換藥后，創(chuàng)面愈合。

4 小結(jié)

封閉負(fù)壓引流技術(shù)在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，目前臨床上應(yīng)用的封閉式負(fù)壓引流裝置一般利用高分子多孔材料，價格較貴，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，在小創(chuàng)面上應(yīng)用不方便。我科利用面罩負(fù)壓吸引裝置簡便易得，價格低廉，用于治療難愈性小創(chuàng)面效果可、療效短，大大減輕了患者的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。護理方便，透明的粘貼薄膜和面罩完全封閉創(chuàng)面，利于對創(chuàng)面的觀察，同時薄膜又是防止外來細(xì)菌入侵的屏障，有效防止院內(nèi)交叉感染發(fā)生。間斷的負(fù)壓吸引，可將創(chuàng)面的分泌物及時吸出，減輕水腫，利用面罩的負(fù)壓空間，使局部組織膨脹隆起，并使組織靠近，從而使組織有機會依靠負(fù)壓產(chǎn)生的機械力消滅死腔，縮小創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合的作用。在護理過程中加強創(chuàng)面觀察和負(fù)壓裝置管理，保持引流裝置通暢和密閉性，維持有效負(fù)壓，才能保證面罩負(fù)壓裝置治療的成功[5]。通過精心的護理與做好健康教育，使患者積極配合治療，才能保證治療的效果，促進創(chuàng)面愈合，延長患者人工血管的壽命。

[1]伍麗珍，馬曉華，黃云輝，等.人工血管建立動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用及護理[J].現(xiàn)代護理，2007，13(17):1607－1608.

[2]馮星玲，劉 傳，李偉娟.糖尿病腎病患者行動靜脈內(nèi)瘺的術(shù)后護理[J].護士進修雜志，2011，26(10):935 －936.

[3]吳春燕，王國紅，王文娟，等.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理[J].中華護理雜志，2010，45(1):29 －30.

[4]裘華德，宋九宏主編.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:36.

[5]陳巧玲，禤煥霞，黃 萍.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12(10):113 －115.