陳 娟 謝 萍 王 艷

陳娟:女，本科，主管護(hù)師

糞石性腸梗阻是由于腸內(nèi)糞石等引起的一種機(jī)械性腸梗阻，早期診斷困難，隨著社會老齡化，老年性糞石性腸梗阻日益增多［1］。頑固性便秘導(dǎo)致結(jié)腸長期儲存糞便，結(jié)腸順應(yīng)性減弱，繼發(fā)巨結(jié)腸，診斷時(shí)往往僅滿足于頑固性便秘而忽略了巨結(jié)腸的存在［2］。我科收治1例頑固性便秘伴糞石性腸梗阻繼發(fā)巨結(jié)腸患者，經(jīng)過精心治療護(hù)理，順利康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，76 歲，10年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，大便干結(jié)呈羊糞狀，3～4 d 排便1 次，有便意，患者經(jīng)飲食及生活方式調(diào)整無效，間斷服用瀉劑輔助排便，初用時(shí)效果顯著，后療效逐漸變差，需更換藥物。3月前，患者自覺便秘癥狀加重，依賴灌腸輔助排便，目前患者肛門停止排氣、排便14 d，于2012年11月16日收入院，全腹CT 示:升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸明顯擴(kuò)張、積氣，管腔內(nèi)大量糞石殘留。診斷為頑固性便秘伴糞石性腸梗阻繼發(fā)巨結(jié)腸?；颊呓? 個(gè)月體重下降10 kg，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)評分4 分。于19日在全麻下行結(jié)腸次全切除聯(lián)合直腸后升結(jié)腸直腸側(cè)側(cè)吻合(金陵術(shù))及回腸造口術(shù)。術(shù)后治療措施為:帕瑞昔布鈉注射液40 mg 每8 h 1 次，靜脈推注止痛、抗炎、抑酸、補(bǔ)液，胃腸減壓及腹腔雙套管引流，回腸造口接肛門袋，留置尿管。術(shù)后1 d 患者回腸造口排氣排便，術(shù)后2 d拔除胃管和尿管，飲水、進(jìn)米湯無不適。術(shù)后3 d，患者進(jìn)米湯、面條后感覺上腹部不適，不能恢復(fù)正常飲食，予口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素)溶液，回腸造口排出黃色水狀糞便1 L。術(shù)后7 d 拔除腹腔雙套管，NRS2002 評分3 分，患者26日痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 腹腔雙套管的護(hù)理 本例患者置入腹腔雙套管的目的是預(yù)防吻合口漏，促進(jìn)吻合口愈合。因患者皮膚對膠布過敏，使用抗過敏透氣彈性膠布螺旋法固定腹腔雙套管，進(jìn)水管和出水管標(biāo)識清晰。調(diào)節(jié)沖洗液滅菌注射用水30～40 滴/min，總量3000～5000 ml/d。調(diào)節(jié)負(fù)壓至-10 kPa 左右，患者腹腔雙套管開始引流液為淡黃色，逐漸轉(zhuǎn)清。患者血壓平穩(wěn)后床頭抬高30°～45°，利于呼吸及引流。每班檢查管道是否通暢，擠壓并及時(shí)清除管內(nèi)堵塞物，上下提拉、轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)水輸液皮條，避免被肉芽組織沾黏，保持引流通暢。

2.2 回腸造口護(hù)理 由于小腸液pH 值約為7.6，成人每天分泌量為1～3 L［3］，回腸造口排泄物中含有消化酶，會腐蝕皮膚，糞便稀薄，如果護(hù)理不當(dāng)，造口周圍并發(fā)癥的發(fā)生率較高。護(hù)理要點(diǎn):(1)造口的觀察。本例患者回腸造口黏膜呈鮮紅色，表面光滑而濕潤?；颊咝g(shù)后1 d回腸造口排出墨綠色稀水便50 ml。(2)排泄物觀察。本例患者回腸造口所排出的是黃色水狀糞便，沒有渣滓，術(shù)后3 d 每天量＞1 L，遵醫(yī)囑添加口服膳食纖維后，排出黃色糊狀糞便。(3)造口周圍皮膚護(hù)理。該患者皮膚敏感，故用溫開水洗凈造口周圍皮膚，然后用軟紙抹干，噴上造口護(hù)膚粉，貼3 M 皮膚保護(hù)膜，效果較好。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 老年病人各器官代償功能和機(jī)體免疫功能下降，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)重，合成代謝慢，普遍存在營養(yǎng)不良［4］，所以術(shù)后行合理腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)胃腸黏膜的完整性，同時(shí)增強(qiáng)免疫功能［5］，有效降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。該患者術(shù)后3 d 口服腸內(nèi)營養(yǎng)液(安素)，因安素粉口感好，病人容易接受。開始予55.8 g 安素(6 匙)+200 ml 溫開水(≤50 ℃)沖服，3 次/d，口服期間抬高床頭30°～45°，以防反流。患者當(dāng)日感覺上腹部腹脹減輕，2 d 后過渡至安素6 次/d，口服腸內(nèi)營養(yǎng)液前后協(xié)助患者溫開水漱口，增加患者舒適。腸內(nèi)營養(yǎng)初期患者回腸造口排出稀水便，遵醫(yī)囑添加水溶性纖維素口服后，回腸造口排出的是稀便，患者無腹痛、腹脹，血電解質(zhì)、血清蛋白值均達(dá)正常值。開始口服腸內(nèi)營養(yǎng)液的前3 d，1 次/6 h 監(jiān)測血糖，血糖波動(dòng)在5.1～7.6 mmol，后改為1 次/12 h。準(zhǔn)確記錄出入量并觀察營養(yǎng)狀況，患者術(shù)后7 d 體重增加了1 kg，NRS2002 評分3 分。

2.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 患者術(shù)后1 d 使用五指疼痛評分4分，協(xié)作患者床上活動(dòng)及抬臀運(yùn)動(dòng)(4 次/d，5 min/次)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。術(shù)后2 d，協(xié)助患者雙腿下垂，在床邊坐10～15 min，無頭暈等不適后，兩人攙扶患者在床邊站立5 min，逐漸過渡至在床邊緩慢走動(dòng)5～10 min，術(shù)后3 d 患者走動(dòng)時(shí)間增加至20 min，2 次/d，術(shù)后4 d 患者能在病區(qū)走廊步行20 min，3 次/d。術(shù)后5 d，患者處于康復(fù)期，指導(dǎo)進(jìn)行爬樓運(yùn)動(dòng)，開始每次爬半層(13 級樓梯，每級22 cm)，在耐受的基礎(chǔ)上每次加半層，時(shí)間由15 min 增加至20 min，并請家屬攙扶進(jìn)行循序漸進(jìn)的鍛煉。術(shù)后6 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉(即提肛運(yùn)動(dòng))，20～30 個(gè)/次，3 次/d，防止肛周括約肌松弛和下垂。

3 小 結(jié)

老齡化、飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣改變使得人群中便秘發(fā)生率升高，瀉藥的濫用增加了保守治療無效的頑固性便秘患病比例，其造成的生理和心理傷害嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命［6，7］，特別是病程長、存在結(jié)腸慢運(yùn)輸和出口梗阻兩種病理改變，即混合型便秘。采用的手術(shù)方式為金陵術(shù)和預(yù)防性回腸造口術(shù)，施行結(jié)腸次全切除解除了慢傳輸病因，同時(shí)行升結(jié)腸直腸(后壁)側(cè)側(cè)吻合，糾正了盆底解剖和功能紊亂，從而解除了出口梗阻病因［8］，預(yù)防性回腸造口可促進(jìn)吻合口愈合。

術(shù)后加強(qiáng)患者腹腔雙套管、回腸造口、腸內(nèi)營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等護(hù)理，對確保手術(shù)效果、促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要意義。

［1］ 蘇軍凱，張鳴青，王愛民，等.老年糞石性腸梗阻非手術(shù)治療臨床分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(1):51-53.

［2］ 黃忠誠，劉 祺，李樹根，等.慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸32例臨床診治［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(12):941-943.

［3］ 杜永紅，郭秀君，金黑鷹，等.無支撐回腸造口在低位結(jié)腸肛管吻合術(shù)中的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(16):1477-1478.

［4］ 陳月英，吳翠麗.胃腸外科老年病人術(shù)后早期空腸輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18(6):383-384.

［5］ 潘愛紅，于衛(wèi)華，胡小歐，等.改良腸內(nèi)營養(yǎng)輸注法對危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的影響［J］.護(hù)理研究，2012，26(3):623-625.

［6］ Wald A，Scarpignato C，Mueller-Lissner S，et al.A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with serf- defined constipation［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，28(7):917-930.

［7］ Wald A，Mueller-Lissner S，Kamm MA，et al.Survey of laxative use by adults with self- defined constipation in South America and Asia:a comparison of six countries［J］.Aliment Pharmacol Ther，2010，31(2):274-284.

［8］ 李 寧.重視頑固性便秘外科治療的術(shù)式選擇［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(12):915-919.