高 源 張 琳 劉文清 唐婭萍

高源:女，本科，護(hù)師

外傷性肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，肝損傷后常有嚴(yán)重并發(fā)癥及多臟器功能損傷，且病情兇險、變化快、死亡率高。所以對肝破裂大出血患者，應(yīng)迅速組織強(qiáng)有力的搶救，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的協(xié)同作用，及時進(jìn)行有效地?fù)尵群妥o(hù)理至關(guān)重要?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，3 歲，主因車禍致腹部外傷于2013年3月27日入院。查體:體溫36.5 ℃，脈搏145 次/min，呼吸25 次/min，血壓82.5/52.5 mmHg?；純荷裰厩宄?，雙側(cè)瞳孔等大等圓，頭頂部有1 個6 cm 長傷口，CT 示顱骨骨折，全腹略膨隆，移動性濁音陽性，腸鳴音弱，B超示右肝后葉破裂，腹穿抽出不凝血，血壓不穩(wěn)定。立即給予患兒建立靜脈通道，中心靜脈置管，胃腸減壓。急診行剖腹探查術(shù)、肝修補(bǔ)術(shù)，神經(jīng)外科會診行顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有不凝血300 ml，肝臟Ⅵ、Ⅶ段大部分呈粉碎性破裂，切除壞死失活的肝組織，創(chuàng)面充分止血后，置血漿引流管于右肝。術(shù)后診斷肝破裂、失血性休克、開放性顱腦損傷、肺挫裂傷。患兒術(shù)后返普外科ICU，術(shù)后第1 天心率出現(xiàn)150～170 次/min，從氣管插管內(nèi)吸出血性液體，考慮呼吸道分泌物或血凝塊堵塞導(dǎo)管，給予充分吸痰后，心率穩(wěn)定在130 次/min。患兒插管煩躁，給予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛治療。第2 天出現(xiàn)心率170 次/min，呼吸30 次/min，氧飽和度90%，B 超提示右側(cè)胸水，給予穿刺引流。血?dú)夥治鍪綪CO2升高，酸中毒，考慮氣道問題，拔除氣管插管，呼吸明顯好轉(zhuǎn)，氧飽和度恢復(fù)至98%。繼續(xù)給予抗休克，擴(kuò)容，抗感染，保肝，降低顱內(nèi)壓等對癥治療，病情趨于穩(wěn)定，搶救成功。術(shù)后3 d 轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)觀察治療，于2013年4月9日出院，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 傷情評估與急救 患兒入院后快速進(jìn)行傷情評估，采取一看、二聽、三摸、四問、五量的方法:一看胸腹起伏情況，觀察呼吸，檢查瞳孔的大小;二用耳部接近患兒鼻部，聽氣體交換的情況;三摸患兒的頸動脈及橈動脈搏動情況;四呼喚詢問患兒，了解意識情況;五測量血壓，檢查循環(huán)情況。通過評估了解患兒病情的輕重危急?？焖俳⒍鄺l靜脈輸液通道，快速補(bǔ)充血容量，盡快復(fù)蘇和糾正血流動力學(xué)。在B 超引導(dǎo)下留置右側(cè)鎖骨下深靜脈雙腔管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，了解心臟功能及循環(huán)血容量狀況并指導(dǎo)擴(kuò)容。早期每15～30 min 監(jiān)測1 次，病情穩(wěn)定后每2～4 h 監(jiān)測1 次，尿量保持在20～24 ml/h，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O。同時在肢端建立兩條靜脈通路，一條專用于血管活性藥物滴注;另一條用于輸血或膠體、晶體、抗生素的輸注，并密切觀察補(bǔ)液效果，準(zhǔn)確記錄液體出入量。血管選擇宜在上肢，以免在下腔靜脈損傷時輸入的液體積存于腹膜后間隙而失去擴(kuò)容作用?；純阂蚝喜B腦損傷，即使有休克癥狀也不宜采取頭低位，應(yīng)采取休克的中凹位，以利于呼吸，增加回心血量，減輕腦水腫。在抗休克的同時快速做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，如抽血、交叉配血、備皮、更衣、皮試等，并通知手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備?；純弘m合并顱腦損傷，但肝破裂出血已危及生命，應(yīng)以緊急剖腹止血為第一搶救措施。

2.2 密切觀察病情變化

2.2.1 瞳孔的觀察 瞳孔是顱內(nèi)之窗，是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標(biāo)［1］。護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒瞳孔的大小、是否對稱及對光反應(yīng)等變化。對有瞳孔變化的患兒，應(yīng)注意多次觀察進(jìn)行前后對比，及時了解病情變化，及早發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)出血或腦疝等病情變化，為進(jìn)一步的搶救治療提供有效、充足的依據(jù)，避免錯過最佳搶救時機(jī)。

2.2.2 意識狀態(tài)的觀察 意識狀態(tài)是反映顱腦損傷程度的指標(biāo)之一，意識障礙是顱腦損傷患兒最常見的癥狀之一。可通過呼喚患兒姓名，試測睫毛及角膜等反射，通過患兒睜眼、言語和運(yùn)動的反應(yīng)，了解意識障礙的程度。意識障礙越明顯，則表明腦組織受損越嚴(yán)重。患兒躁動也是病情向不同方面轉(zhuǎn)化的信號，如躁動患兒突然安靜、昏睡或出現(xiàn)鼾聲呼吸，常提示病情發(fā)生變化［2］，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理，并嚴(yán)密觀察。

2.2.3 循環(huán)血容量的觀察 患兒腹部穿刺抽出不凝血，提示腹腔正在出血，血壓不穩(wěn)定。在補(bǔ)充血容量、抗休克的同時，應(yīng)密切觀察患兒的體溫，口唇、顏面、肢端的皮膚黏膜顏色和溫度，監(jiān)測CVP 值，觀察輸液部位情況，避免液體外滲，保持有效改善血容量。

2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 密切觀察生命體征變化，床邊心電監(jiān)護(hù)48～72 h，每15 min 監(jiān)測血壓、心率、呼吸，血氧飽和度維持在95%以上。持續(xù)低流量氧氣吸入，控制氧流量在1～2 L/min。嚴(yán)密觀察呼吸情況及分泌物性狀，及時清除呼吸道分泌物。該患兒術(shù)后行氣管插管，氣管內(nèi)吸出血性液體，及時有效的吸痰及濕化氣道，避免血性分泌物形成血痂堵塞氣道。由于患兒對缺氧耐受差，吸痰時間不宜超過10 s，吸痰管直徑不超過氣管插管直徑的一半，負(fù)壓一般60～100 mmHg，避免產(chǎn)生吸引性黏膜損傷。吸痰前后要檢查人工氣道的位置，患兒氣管較短，導(dǎo)管在氣管內(nèi)留置相對更短，若導(dǎo)管固定不牢加之患兒躁動，則導(dǎo)管易滑出，故在吸痰和挪動患兒時應(yīng)更加注意保護(hù)人工氣道。密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，及時徹底地清除口腔及氣道分泌物，妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫出或移位。保持呼吸道通暢及氧氣供給等措施是患兒脫離危險的根本保證。

2.4 引流管的護(hù)理 患兒術(shù)后留置胃管、尿管、多根腹腔引流管及胸腔引流管，需妥善固定，防止脫落、扭曲折疊，保持引流通暢，注意觀察各種引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時記錄。如腹腔引流液體為鮮紅色，持續(xù)2 h，引流量在100 ml/h 以上，切口有滲血，應(yīng)警惕有繼續(xù)出血情況，應(yīng)及時通知醫(yī)師處置。同時還應(yīng)觀察患兒呼吸情況，鼓勵患兒咳嗽，以利肺復(fù)張。患兒取半臥位，床頭抬高30°，以利引流，同時注意觀察水封瓶的水柱波動情況，沒有波動時應(yīng)及時檢查管道通暢情況及患兒的呼吸情況。每日更換引流裝置，注意無菌操作，有效夾管，防止液體或空氣逆流引起感染。

2.5 營養(yǎng)支持治療 創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，心臟負(fù)擔(dān)大，耗氧量增加，蛋白質(zhì)分解加速，需注意補(bǔ)充營養(yǎng)。在腸蠕動恢復(fù)前，常靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，待腸蠕動功能恢復(fù)后即可試食，選擇高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪飲食，從流質(zhì)逐步過渡到普食，從少量多餐過度到正常飲食［3］。該患兒肝功能嚴(yán)重受損，在肝功能恢復(fù)前給予低蛋白質(zhì)飲食，防止高蛋白質(zhì)飲食誘發(fā)肝性腦病，肝功能恢復(fù)后再逐漸過渡到高蛋白質(zhì)飲食。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和安全防護(hù) 患兒術(shù)后應(yīng)專人守護(hù)，加強(qiáng)防跌倒、墜床措施，給予床擋保護(hù)，加強(qiáng)巡視。如患兒煩燥，與呼吸機(jī)產(chǎn)生抵抗時，必要時應(yīng)用保護(hù)具?；純禾幱诠琴|(zhì)發(fā)育期，骨質(zhì)較軟，所以在限制其肢體過度活動時，不可用力過大，可讓其肢體適當(dāng)活動，防止意外損傷和自傷。生命體征平穩(wěn)后，給予斜坡臥位，減輕腹部張力、切口疼痛，以利于腹腔、胸腔引流，降低腦水腫?；純盒g(shù)后留有多根腹腔引流管，為防止繼發(fā)性出血，應(yīng)絕對臥床休息，護(hù)士幫助患兒每2 h 輕柔翻身1 次，按摩四肢，保持皮膚及床單位清潔干燥，患兒住院期間未發(fā)生壓瘡。

2.7 預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生 (1)出血。創(chuàng)面出血是肝外傷早期主要的死亡原因［4］。繼發(fā)性出血可在傷后數(shù)天至十天內(nèi)發(fā)生，多因失去活力的肝組織壞死脫落或繼發(fā)感染引起，也可發(fā)生在拔除堵塞紗條時［5］。因此要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。(2)感染。遭受創(chuàng)傷后，肝內(nèi)細(xì)菌的繁殖速度可能改變，腸道內(nèi)細(xì)菌或可透過黏膜屏障并發(fā)隔下、肝內(nèi)及腹腔膿腫。要注意觀察體溫、血常規(guī)變化，合理使用抗生素，積極采取有效的半臥位，減少毒素的吸收。(3)膽瘺。主要由于肝臟創(chuàng)面比較大的膽管分支未予結(jié)扎，或因創(chuàng)面感染致使較大潰瘍，造成膽汁外溢。一旦發(fā)現(xiàn)，對膽汁流出量少、膽道無梗阻者，經(jīng)持續(xù)吸引可使其逐漸愈合;如流出量多，且膽道下端引流不暢者，需采取手術(shù)治療。(4)創(chuàng)傷性肝囊腫。肝破裂后如血腫不與肝外或膽管相通，日久可形成含血液和膽汁的創(chuàng)傷性囊腫，感染后便可形成膿腫。如在上腹部捫及腫大的肝臟包塊，超聲檢查該包塊為液性暗區(qū)，一旦確診，及時引流，少數(shù)需作肝葉切除。(5)顱內(nèi)壓增高。該患兒合并顱腦損傷，應(yīng)嚴(yán)密觀察瞳孔及意識變化，通過格拉氏評分判斷患兒神志情況及有無意識障礙，顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)師采取相應(yīng)措施。當(dāng)發(fā)生嘔吐時應(yīng)將其頭側(cè)向一邊，及時清理呼吸道分泌物，以防嘔吐物吸入氣管引起窒息。給予緩瀉劑，保持大便通暢，防止腹內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高，引起出血。

2.8 心理護(hù)理 家長對患兒的傷情異常緊張、恐懼、焦慮，醫(yī)護(hù)人員在搶救的同時，應(yīng)做好家長的心理護(hù)理，對病情的發(fā)展進(jìn)行及時有效的溝通交流，取得信任和配合?；純簩κ挛锏恼J(rèn)識能力、表達(dá)能力、溝通力、耐受力都相較成人差很多，從ICU 病房轉(zhuǎn)回普通病房后，應(yīng)適當(dāng)安排家長在其身邊陪護(hù)，消除患兒對陌生環(huán)境的恐懼感和抵觸情緒。護(hù)士態(tài)度要和藹，操作輕柔，多與患兒交流，建立熟悉感，增進(jìn)親近感。同時多與其家長進(jìn)行溝通交流，進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)，明確告知各項護(hù)理操作的目的，以取得主動配合治療和護(hù)理。

3 討 論

患兒合并有肝破裂、顱腦損傷及肺挫裂傷復(fù)合傷，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)快速地進(jìn)行傷情評估，判定傷情的危急程度。護(hù)士快速建立起靜脈通道，搶救休克。因患兒幼小，在擴(kuò)充血容量的同時應(yīng)密切監(jiān)控中心靜脈壓和觀察尿量情況，適當(dāng)補(bǔ)液，避免發(fā)生心功能不全或心力衰竭。同時快速完善術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)贏得時間。

患兒的開放性顱腦損傷雖當(dāng)時并不十分危急，但應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是瞳孔和意識形態(tài)的變化，輕型的顱腦損傷可因病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，而較為嚴(yán)重的顱腦損傷，卻可能因救治及時、精心護(hù)理而得到治愈和康復(fù)［6］。

術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，尤其針對患兒耐受性差，表達(dá)能力差，好動，理解能力差等情況，術(shù)后的72 h 應(yīng)高度嚴(yán)密觀察病情變化。該例患兒術(shù)后因觀察及時，清除了氣道內(nèi)的血性分泌物，才避免造成窒息。在心理護(hù)理上，護(hù)士的態(tài)度很重要，親切、和藹的態(tài)度最容易消除患兒及其家長的陌生感、緊張感和恐懼感。護(hù)士需與患兒溝通，建立感情，使他們能夠信任護(hù)士，主動配合護(hù)士，愿意接受護(hù)士所做的每項護(hù)理工作，以積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)早日康復(fù)。

［1］ 陳秀君.小兒重型顱腦損傷的觀察和護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(29):3637-3638.

［2］ 李玉梅.80例小兒顱腦損傷的臨床護(hù)理［J］.青海醫(yī)藥雜志，2011，41(1):52-53.

［3］ 冷 晶，鐘秀宏，魏秀梅.醫(yī)護(hù)人員對嚴(yán)重?zé)齻颊郀I養(yǎng)支持注意的幾個問題［J］.中國保健營養(yǎng)，2012(12 下):5008.

［4］ 王雪峰.120例外傷性肝破裂臨床治療及其預(yù)后［J］.中國保健營養(yǎng)，2013(1 上):6.

［5］ 王玉萍.外傷性肝破裂15例急救與護(hù)理體會［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36(9):1029-1031.

［6］ 沙劍美.小兒開放性顱腦損傷的急救護(hù)理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(20):21-23.