石春鳳 蔣敏君 劉 芳

石春鳳:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)和現(xiàn)代外科技術(shù)的進(jìn)步，高齡的肝膽疾病患者接受手術(shù)治療的人數(shù)逐年增多。由于生理、疾病因素影響，高齡住院患者發(fā)生意外事件多、病情變化快，同時(shí)肝膽手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多、死亡率高。因此，促進(jìn)患者安全是醫(yī)療護(hù)理的基本要求，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)［1］。護(hù)理安全重在預(yù)防，及時(shí)有效的干預(yù)措施，能預(yù)防和減少安全隱患的發(fā)生，有利于手術(shù)患者順利康復(fù)。2011年5月～2013年1月我科166例高齡肝膽疾病患者行手術(shù)治療，對(duì)其安全隱患進(jìn)行分析并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者166例，男115例，女51例。年齡70～86歲，平均74.5 歲。原發(fā)性肝癌切除術(shù)113例，轉(zhuǎn)移性肝癌切除術(shù)6例，肝囊腫切除或開窗引流術(shù)5例，肝血管瘤切除術(shù)1例，肝門部膽管癌根治術(shù)9例，肝葉部分切除+ 膽道探查+ T 管引流術(shù)13例，膽囊癌根治術(shù)11例，胰十二指腸切除術(shù)4例，脾切除+門奇靜脈斷流術(shù)4例。本組發(fā)生1例自行拔管事件，其余均未發(fā)生不良事件。

2 安全隱患及原因分析

2.1 各種護(hù)理不良事件多 老年人由于生理機(jī)能發(fā)生退行性變化，引起機(jī)體功能障礙、思維紊亂、記憶力減退、行動(dòng)遲緩、感覺遲鈍、視力下降及疾病遷延等，均成為影響老年患者住院期間安全的危險(xiǎn)因素［2］。高齡患者住院期間容易發(fā)生的護(hù)理不良事件有:(1)跌倒或墜床。歐美等國(guó)家每年有35%以上的老年人發(fā)生跌倒1 次或多次，跌倒在65 歲以上老年人的死因排序中位于第6 位［3］。常見的外因有地面濕滑、病床無(wú)護(hù)欄、防護(hù)措施不到位;疾病因素如腦梗死致肢體功能障礙、糖尿病患者使用降糖藥物后發(fā)生低血糖、冠心病患者夜間突發(fā)心絞痛等;體位性低血壓也是導(dǎo)致跌倒或墜床的高危因素，高齡患者易在體位改變初期、熱水浴后、用力排便后、餐后即刻運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生。黎蔚華等［4］調(diào)查顯示，老年人體位性低血壓發(fā)生率為25.6%，這與年齡增長(zhǎng)后機(jī)體衰老導(dǎo)致各種反射機(jī)制鈍化、周圍血管硬化、迷走神經(jīng)不全等原因有關(guān)。(2)引流管脫落。肝膽手術(shù)后患者引流管多，若護(hù)理不當(dāng)可造成打折、堵塞、脫出等。劉芳［5］報(bào)道，老年肝癌患者術(shù)后發(fā)生譫妄可導(dǎo)致患者自行將胃、導(dǎo)尿管等拔出。本組1例肝癌患者手術(shù)后第2 天凌晨自行拔除胃管，立即通知醫(yī)師，根據(jù)患者病情未行特殊處理，囑繼續(xù)觀察病情變化，患者無(wú)不適主訴。(3)壓瘡。復(fù)雜的膽道手術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，同時(shí)禁食期間營(yíng)養(yǎng)缺乏，易發(fā)生壓瘡。(4)誤吸。老年人由于神經(jīng)反射活動(dòng)減退使吞咽肌群不協(xié)調(diào)造成吞咽障礙，若一次進(jìn)食過多或過快、持續(xù)的后仰位、胃管反流等可引起誤吸。文獻(xiàn)報(bào)道［6］，因誤吸所致的吸入性肺炎死亡率高達(dá)40%～50%，也可直接引起窒息死亡。(5)燙傷。常見于患者自己倒熱水、洗澡或使用熱水袋不當(dāng)引起，燙傷不僅增加了患者的身心痛苦，也帶來了更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 慢性合并癥多，用藥復(fù)雜 有調(diào)查發(fā)現(xiàn)［7］，72.3%的老年人患有慢性疾病，主要有高血壓病、心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病，其中，患有2 種以上的疾病者占42.6%，3 種以上的占31.8%。約66.5%的老年人使用了2 種或2 種以上藥物，10.3%的老年人同時(shí)服用4～6 種藥物。高齡患者理解能力和記憶力減退，服藥依從性較差，部分患者在家主要依賴家屬，住院后易發(fā)生用藥錯(cuò)誤。老年人各臟器生理功能衰竭，藥代動(dòng)力學(xué)與年輕人有所不同，藥物不良反應(yīng)甚至藥物中毒在老年人的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕人［8］。肝膽手術(shù)患者由于治療的需要，藥品種類多、給藥途徑多、高危用藥多，護(hù)士用藥過程中稍有疏忽，即可出現(xiàn)漏藥、錯(cuò)藥、多藥等用藥錯(cuò)誤，輕者影響藥物療效，重者可致低血糖、血壓驟降甚至休克，化療藥物外滲可致肢體壞死等。

2.3 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥多 隨著肝膽外科手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，手術(shù)范圍越來越大，高齡患者越來越多，但由于老年患者的重要器官及組織發(fā)生退變且伴有不同程度的慢性器質(zhì)性病變，對(duì)手術(shù)的耐受力較差，故各種嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。主要有腹腔出血、上消化道大出血、肝腎綜合征、胰瘺、肺部感染等。嚴(yán)重并發(fā)癥不僅危及患者生命，而且易導(dǎo)致很多的醫(yī)療糾紛。

3 干預(yù)對(duì)策

3.1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，建立預(yù)警監(jiān)護(hù)

3.1.1 正確評(píng)估護(hù)理安全危險(xiǎn)因素 識(shí)別、評(píng)估工作環(huán)節(jié)中可能存在或潛在的安全隱患是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中的核心部分［9］。高齡患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士根據(jù)《跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表》《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(Braden 評(píng)分)》《導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)后、病情變化時(shí)需動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)篩查出高?；颊?，找出各種現(xiàn)存的和可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素，針對(duì)性制訂重點(diǎn)監(jiān)護(hù)方案。

3.1.2 采取安全防范措施 高危患者做好警示標(biāo)識(shí)(床頭牌、護(hù)士站提示板、病歷夾)，并作為重點(diǎn)交班內(nèi)容，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，班班交接。為患者提供安全舒適環(huán)境:病區(qū)地面保持干燥，衛(wèi)生間鋪防滑地墊;使用護(hù)欄床，躁動(dòng)不安者使用約束帶;禁止使用熱水袋;為壓瘡高危人群提供氣墊床;妥善固定引流管，T 管、胰管和中心靜脈置管為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，做好主動(dòng)服務(wù)，生活不能自理者加強(qiáng)陪護(hù)，去除危險(xiǎn)因素。

3.1.3 預(yù)警教育到位，完善告知制度 加強(qiáng)宣教提高患者及家屬對(duì)各類誘因及預(yù)防措施的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者改變不良生活方式和習(xí)慣，合理飲食，避免饑餓或過飽，飯后30 min 內(nèi)禁止運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，防止長(zhǎng)時(shí)間蹲踞后突然站立。制定了一系列告知書:《預(yù)防深靜脈血栓告知書》《輸血告知書》《護(hù)理措施實(shí)施知情同意書》(內(nèi)含壓瘡、跌倒、高危用藥、約束帶、護(hù)欄床、吸痰等)，以利于患者及家屬的理解和護(hù)理人員的自我保護(hù)。

3.1.4 加強(qiáng)組織管理，制定完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度科室成立由護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主管護(hù)師和護(hù)士參與的護(hù)理安全管理小組，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估和質(zhì)量控制，結(jié)合臨床實(shí)際，研究制定了各種護(hù)理安全隱患的防范措施及應(yīng)急預(yù)案、急救流程。加強(qiáng)護(hù)理人員素質(zhì)培訓(xùn)，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

3.2 加強(qiáng)安全用藥管理

3.2.1 高齡患者入院后護(hù)士應(yīng)查看既往病歷，詳細(xì)了解患者的病史及用藥史，對(duì)必須繼續(xù)服藥的慢性病患者自備藥物，協(xié)助患者利用醒目的顏色圖片將各種藥物分類放置，用法及用量用大字體打印在標(biāo)簽上。醫(yī)師開好長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士按時(shí)提醒患者服藥，對(duì)服藥依從性差的患者，將自備藥交由護(hù)士保管登記，遵醫(yī)囑定時(shí)發(fā)放。

3.2.2 手術(shù)當(dāng)天需禁食禁飲，護(hù)士在此期間要指導(dǎo)患者正確服藥，對(duì)需長(zhǎng)期服用的如抗乙肝病毒藥、降壓藥、降門靜脈壓力的藥、抗凝藥等不能停用，而糖尿病患者禁食期間需根據(jù)血糖的變化及時(shí)調(diào)整降糖藥的用量。

3.2.3 由于藥物之間的相互作用會(huì)引起藥效下降或藥物中毒，術(shù)后用藥品種多，護(hù)士應(yīng)熟悉藥物之間的配伍禁忌，患者自備藥物須告知醫(yī)師開醫(yī)囑，以免重復(fù)用藥，用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。高危用藥加強(qiáng)監(jiān)護(hù):(1)肝臟術(shù)后需使用極化液，氯化鉀注射液?jiǎn)为?dú)存放于有“高危用藥”醒目標(biāo)識(shí)的專用藥盒內(nèi)，取放時(shí)有聲控提醒。低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀時(shí)須用微量泵控制在1.5 g/h。胰島素使用時(shí)用1 ml 注射器準(zhǔn)確抽取劑量，同時(shí)雙人核對(duì)，靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中需輕輕搖勻，防止胰島素吸附在袋壁引起血糖升高，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化。(2)思他寧。治療初期會(huì)引起短暫的血糖水平下降，胰島素依賴性糖尿病患者使用本品后，每3～4 h 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度，由于思他寧的半衰期為1.1～3.0 min，用微量泵保持藥液持續(xù)緩慢進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)紅腫等異常立即拔針。(3)多巴胺和硝酸甘油。應(yīng)選擇中心靜脈給藥，避免外周小血管直接給藥引起血管損傷，使用微量泵勻速持續(xù)給藥，更換藥物時(shí)動(dòng)作快速，嚴(yán)密觀察心率、心律及血壓的變化。(4)前列地爾注射液。應(yīng)緩慢輸注，與輸液混合后須在2 h 內(nèi)使用，應(yīng)避免與血漿、右旋糖酐混合使用。

3.3 監(jiān)護(hù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，預(yù)防并發(fā)癥 (1)術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，積極控制合并癥，全面綜合評(píng)估患者的耐受力，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。(2)了解術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、出血量，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及神志變化，根據(jù)尿量及中心靜脈壓及時(shí)調(diào)整輸液速度。(3)明確各手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，實(shí)施針對(duì)性重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。如上消化道大出血和腹腔出血可發(fā)生于各種肝膽外科手術(shù)后，觀察重點(diǎn)是生命體征、腹部體征和引流液，要警惕引流管看似通暢而實(shí)際由于放置位置欠佳未充分引流。肝腎綜合征是由于嚴(yán)重肝功能障礙所致的功能性腎衰竭，尿量減少是早期發(fā)現(xiàn)的重要線索［10］，應(yīng)避免強(qiáng)烈利尿、大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為8.6%［11］，常發(fā)生于術(shù)后10～14 d，保持腹腔雙套管及胰管的充分引流、預(yù)防性使用生長(zhǎng)抑素可減少胰瘺的發(fā)生。研究表明［12］，肺部感染已成為老年人術(shù)后死亡的一個(gè)重要原因，術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉、處理基礎(chǔ)疾病，術(shù)后給予有效鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)和幫助患者排痰，及早發(fā)現(xiàn)肺部感染的早期癥狀并進(jìn)行合理干預(yù)，是預(yù)防肝膽外科高齡患者術(shù)后肺部感染的有效方法。

總之，護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵，也是防范和減少醫(yī)療事故和護(hù)理糾紛的重要環(huán)節(jié)。作為護(hù)理管理者，必須全面加強(qiáng)安全管理，對(duì)科室存在的安全隱患進(jìn)行分析，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，針對(duì)?？谱o(hù)理工作特點(diǎn)，探討有效對(duì)策持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，為保障高齡住院患者安全提供保證。

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