趙怡蕊 陳 磊 侯燕琳 指導(dǎo)老師:張大寧

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，太原，030013)

目前，名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗傳承研究方興未艾[1]，張大寧教授是我國著名腎病專家，他諳熟中醫(yī)經(jīng)典，通曉歷代中醫(yī)名著，從事中醫(yī)醫(yī)、教、研四十余載，潛心研究中醫(yī)腎病，依據(jù)腎臟病的病因病機特點，繼提出“補腎、活血、排毒”法為治療腎病總體治療原則[2]后，又首創(chuàng)“升清降濁”特色療法治療慢性腎臟病，臨床取效明顯。張老常用“言之有理，行之有效”來形容此法，究竟該法應(yīng)用于腎臟病的治療理出何處，效力如何呢?現(xiàn)將張老言傳所教整理如下。

1 慢性腎臟病病因病機

慢性腎臟疾病的病程冗長，病因病機錯綜復(fù)雜。一般講，先天稟賦不足、感受外邪、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病正虛等都會直接或間接地導(dǎo)致或影響本病。從病機上講，脾腎陽虛、肝腎陰虛、濕毒內(nèi)停、肝風(fēng)內(nèi)動、氣滯血瘀、邪陷心包等，都為臨床常見。張大寧教授提出本病為本虛標實之證，以腎氣衰敗，腎虛血瘀為本;濕濁內(nèi)阻、濁毒犯逆為標，即虛、瘀、濕、逆相互挾雜為其病機關(guān)鍵的觀點。虛是以腎虛為本，有脾腎氣(陽)虛、肝腎陰虛兩種表現(xiàn);濕有濕困、水濕之不同;逆證則有濁陰上逆和肝陽上亢之區(qū)別;而血瘀之證則貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。治療上應(yīng)以“補腎活血以治本、降逆排毒以治標”為總體治療原則[3]。近年來張大寧教授依據(jù)慢性腎臟病的病因病機，從經(jīng)典出發(fā)，通過多年有效的臨床實踐經(jīng)驗，再次首創(chuàng)“升清降濁”特色療法治療慢性腎臟病。

2 升清降濁法的創(chuàng)立

張大寧教授“升清降濁”法核心思想源于李東垣“補中益氣湯(《脾胃論》)”與“普濟消毒飲(《東垣試效方》)”這兩個名方的組方原則。“補中益氣湯”是一補益方，通過調(diào)補脾胃之氣，使脾胃恢復(fù)運化、升降的生理功能。本方配伍巧妙之處在于調(diào)補氣血藥(如黃芪、人參、甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮)的基礎(chǔ)上佐以小量升麻、柴胡，使得清陽之氣上升，隨之濁陰自然下降。一升一降順應(yīng)、調(diào)理脾胃之氣，與君臣藥共同強健脾胃之功能。張大寧教授認為“補中益氣湯”治在黃芪、人參，定在升麻、柴胡?！捌諠撅嫛眲t是一清熱方，原治療大頭瘟，現(xiàn)多用于治療腮腺炎。其病機主要是溫?zé)岱x濁之氣主在上焦，邪熱熏蒸頭面。本方的特色在于李東垣亦用了小量升麻、柴胡，由于穢濁之氣在上焦，濁氣在上，清氣不得升，清濁混淆，方中在大堆清熱解毒藥(黃芩、黃連、橘紅、玄參、生甘草、牛蒡子、薄荷、連翹、馬勃、僵蠶、板藍根)的基礎(chǔ)上佐以小量升麻、柴胡以升人體清氣，向上來祛邪，這樣輔佐能更好地清熱解毒。與此同時，該降的濁氣自然而降，使機體恢復(fù)正常功能。張大寧教授認為“普濟消毒飲”治在清熱解毒，定在升麻、柴胡。

張大寧教授說這兩個名方有異曲同工之妙，都用了升清的藥物——升麻、柴胡。兩個功用不同的方子，為何李東垣都要用小量的升麻與柴胡呢?其共同機理在于機體升清降濁功能的紊亂，小量升清藥佐以單純的補益藥和清熱藥，使清陽之氣上升，濁陰之氣下降，一升一降，動靜結(jié)合，加快機體正常生理功能的恢復(fù)，療效顯著，這樣精湛的用藥方法被后代所稱頌。張大寧教授結(jié)合李東垣兩方經(jīng)典，臨證發(fā)微，首創(chuàng)“升清降濁”特色療法應(yīng)用于慢性腎臟病的治療?！吧褰禎帷狈ㄅc慢性腎臟病又是怎樣結(jié)合的呢?

慢性腎臟病發(fā)展過程中除以腎為中心外涉及眾多臟腑，臟腑之間相互依賴、密切合作、相互轉(zhuǎn)化影響。隨著病情的發(fā)展，脾腎衰敗，三焦氣化失司，飲食不能化生津液精微，反而轉(zhuǎn)化為濕濁、水毒，由于升降開合失常，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)藏不藏，當(dāng)泄不泄，精微不攝而外漏，水濕不泄而潴留，瘀血阻于腎絡(luò)，臟腑功能受損與濁邪彌漫壅阻互為因果，引發(fā)諸證。升清降濁功能失調(diào)的程度隨著病情的進展愈發(fā)嚴重，故“升清降濁”法不僅可以應(yīng)用于慢性腎臟病的治療，而且還應(yīng)貫穿治療的始終，用一句話來形容此法，可謂“言之有理，行之有效”?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)柴胡升陽而劫陰，易耗竭腎陰，謹慎起見不用于腎臟病的治療。因此，根據(jù)腎臟病的輕重及單用升麻，升麻的劑量較李東垣兩個方子要大，一般在10～30 g左右。通過升清陽，將精微物質(zhì)上提，濁陰之物隨之而降，恢復(fù)各臟腑的生理功能，加快腎臟病的治療過程，提高療效。

3 升清降濁法應(yīng)用分析

慢性腎臟病升清降濁功能紊亂在臨床上主要體現(xiàn)在血尿、蛋白尿、腎功能(肌酐清除率、血清肌酐和尿素氮)指標的變化，“升清降濁”特色療法臨床療效的觀察亦從這幾個方面觀察，現(xiàn)將這幾個方面病機分析簡述如下:

3.1 血尿 凡血液不循常道而滲溢于尿道中致使小便中混有血液甚至血塊者均稱為血尿。其病位在腎與膀胱。以脾腎氣陰兩虛最為多見，因脾不統(tǒng)血，血隨氣陷，加之腎虛封藏失職，血從小便而出;亦有肝腎陰虛，虛熱內(nèi)蘊，血失所藏而致尿血;肺胃風(fēng)熱毒邪壅盛，下通腎與膀胱，以致血絡(luò)受傷出現(xiàn)尿血;心火熾盛，移熱于小腸與膀胱致尿血;還有因濕熱蘊結(jié)，瘀血阻絡(luò)，水道不利所致的尿血。此皆有升清降濁功能紊亂，根據(jù)尿血之熱、虛、瘀等病理變化，治療以“瀉火法”“補虛法”“止血法”為主，配以適量升麻，調(diào)理機體清濁升降之紊亂，使血尿得以快速有效地減輕。

3.2 尿蛋白 人體中的蛋白質(zhì)屬中醫(yī)所說的精微，精微的丟失與脾腎兩臟關(guān)系密切。腎為封藏之本，脾主統(tǒng)攝升清，腎失藏精或脾失升清、攝精，是導(dǎo)致蛋白尿的關(guān)鍵，綜觀各種腎病，脾腎虛損通常貫穿始終，因此脾腎功能失調(diào)是產(chǎn)生蛋白尿的基本病機，但風(fēng)邪、濕熱(毒)邪、瘀血等因素在蛋白尿的發(fā)生及病情加重的過程中有重要影響。故蛋白尿的形成機制常是氣血陰陽的虛損、臟腑功能的失調(diào)、病邪的干擾交織在一起，表現(xiàn)為正虛邪實、虛實夾雜的證候。治療以“補虛泄實”為主，在此基礎(chǔ)上配以適量升麻，有助于精微物質(zhì)上升，隨之濁毒之物下降，不僅有效加快減少蛋白尿，臨床其他癥狀亦隨之好轉(zhuǎn)。

3.3 腎功能 腎臟的基本功能是排泄代謝廢物，調(diào)節(jié)和維持水、電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡以及分泌內(nèi)分泌激素。慢性腎功能受損主要是腎小球濾過率下降和腎臟其他功能受損。內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)的指標主要反映腎小球的濾過功能。當(dāng)腎小球濾過功能受損超過1/2時，腎臟對內(nèi)生肌酐、尿素的清除率下降，故腎功能檢測Ccr降低，Scr、BUN 升高。

在慢性腎臟病的發(fā)展過程中，腎功能逐漸受損，身體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡隨之失調(diào)，嚴重者會因毒素貯留出現(xiàn)一系列全身中毒癥狀。從中醫(yī)來講，此時病機錯綜復(fù)雜，認為其屬本虛標實，虛實夾雜之證，且涉及臟腑眾多，隨著病情的發(fā)展，正虛不復(fù)，可由虛致?lián)p，腎氣虧虛可引起腎臟氣化功能障礙，不能及時疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)輸、運化水液及毒物，因而形成濕濁、濕熱、瘀血、濁毒等邪毒[4]。而根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，其證型及所涉及臟腑亦有所不同。中醫(yī)治療以“補虛泄實”為主，在此基礎(chǔ)上配以適量升麻，佐他藥助精微物質(zhì)上升、邪毒之物下降，利于整體療效的較快提高，隨之內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)提高、血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)的指標下降。

4 案例實舉

例1:某，男，69歲。醫(yī)案編號:006Q055，初診:2012年9月28日初診。發(fā)現(xiàn)腎功能異常10年，近日乏力腰酸明顯?；颊哂?998年7月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，顏面浮腫，伴惡心、嘔吐。于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院查尿常規(guī) PRO:++，BLD:++++，Scr:300 mmol/L，診為“腎功能衰竭”，予以愛西特，雷公藤等治療。于2000年初慕名來張老門診治療，8年中堅持服用院內(nèi)制劑及中藥治療，腎功能恢復(fù)正常(自2003年)，至今腎功能指數(shù)正常，為鞏固療效于今日再來?，F(xiàn)癥見乏力，腰酸，納可，偶有惡心，舌淡暗，苔白，脈沉細。實驗室報告:血 BUN 7.61 mmol/L，Scr 118 μmmol/L，UA 377 mmol/L。既往慢性腎炎病史。從其乏力腰酸、時惡心及舌脈分析，本案為腎虛血瘀濕濁內(nèi)蘊之證?；颊呗阅I臟病史多年，久病必虛，久病入絡(luò)，因虛致瘀，而為腎虛血瘀之證。腎虛氣化不利，脾虛運化無權(quán)，水濕不運，濕濁內(nèi)蘊，終為腎虛血瘀，濁邪內(nèi)阻之癥候。舌暗淡脈沉細為腎虛血瘀之象。中醫(yī)診斷:腎勞(腎虛血瘀濕濁內(nèi)蘊);西醫(yī)診斷:慢性腎功能衰竭。治法:補益脾腎，活血化瘀，利濕化濁，方擬腎衰方加減。處方:生黃芪120 g，升麻60 g，土茯苓30 g，薺菜花 30 g，丹參30 g，川芎 60 g，三棱 30 g，莪術(shù) 30 g，黃芪炭 30 g，車前子30 g，車前草 30 g，大黃30 g，大黃炭60 g，五靈脂30 g，蒲黃炭30 g，海藻炭30 g，茵陳60 g，半枝蓮60 g，白術(shù)30 g，補骨脂 30 g，大腹皮 30 g，覆盆子60 g，仙茅30 g，淫羊藿30 g。10劑。水煎服，每次服300 mL，2次/d，3日1劑。囑飲食清淡，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為宜，禁食海鮮、羊肉、辛辣刺激制品。

二診:(2012年10月25日)服藥后患者于2012年10月25日復(fù)診，乏力、腰酸緩減，偶有惡心，血BUN 6.95 mmol/L，Scr 112 μmol/L，PRO:++ ，BLD:++ 癥狀及其他理化指標均有改善，故守方治療。

三診:(2013年4月16日)患者守方治療半年再來，精神佳，乏力、腰酸不明顯，但睡眠欠佳，時有心慌，舌暗苔白，脈細弦。復(fù)查血Scr 96 μmol/L BUN 6.25 mmol/L，PRO:+，BLD:+。以原方加遠志、生龍骨、生牡蠣各30 g以養(yǎng)心安神，重鎮(zhèn)潛陽。

按:慢性腎衰是多種腎臟疾患的后期表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“腎勞”“水腫”等病癥的范疇。張大寧教授認為“脾腎衰敗、濕毒潴留、瘀血阻絡(luò)”是本病病機之關(guān)鍵，以“補腎活血、降逆排毒”為基本治療大法，張大寧教授配以升清降濁法，將適量升麻加入大劑量生黃芪及丹參、川芎、三棱、五靈脂、蒲黃炭、黃芪炭、茵陳、半枝蓮等為主藥組成的“腎衰方”中，并以其為基本方臨癥加減，臨床取得很好臨床療效。本案患者曾于2000年查Scr:300 mmol/L，服張大寧方藥后，腎功能指標恢復(fù)正常，多年來，患者守方加減，堅持用藥至今，腎功能指標基本正常。

例2:某，男性，49歲，醫(yī)案編號:62608，初診日期:2012年8月20日?；颊咴?002年12月底因腰痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示BLD3+，未見肉眼血尿。血壓正常110/80 mmHg，診為“慢性腎炎”予“腎炎康復(fù)片”治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。右腎囊腫史7年?，F(xiàn)癥:腰酸、納可、寐安、二便調(diào)、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦細。實驗室化驗:尿常規(guī):BLD3+，LEU(±)，RBC1～2/HP。尿相差鏡檢:RBC 75200/mL(均為腎小球性)，WBC 20400/mL。雙腎B超:1)右腎單純性囊腫，2)前列腺左右葉增大。血腎功能:均正常。中醫(yī)診斷:腰痛;西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎。治法:補腎滋陰，清熱止血。方藥:1)中藥湯劑，處方:生芪90 g、升麻30 g、土茯苓30 g、薺菜花30 g、半枝蓮60 g、女貞子30 g、墨旱蓮30 g、生地炭30 g、杜仲炭 30 g、、金櫻子 30 g、敗醬草 60 g、苧麻根60 g、蒲公英60 g、黃芩60 g、生甘草30 g、仙鶴草60 g、仙茅 3 g、淫羊藿 30 g、車前子 30 g、車前草 30 g。10劑。水煎服，每次服300 mL，2次/d，3日1劑。囑飲食清淡，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為宜，禁食海鮮、羊肉、辛辣刺激制品。2)補腎扶正膠囊，2粒/次，3次/d。

二診日期:2012年10月25日。仍腰酸，無肉眼血尿，大便1次/日，舌淡暗苔白脈沉細。化驗:尿常規(guī):BLD2+，RBC3.4/HP。尿相差鏡檢:RBC 52000/mL，均為腎小球性;WBC7400/mL。治療:1)湯劑3日1劑，煎服法同前。藥物組成如下:生芪90g、升麻30 g、車前子30 g、車前草30 g、土茯苓30 g、薺菜花30 g、半枝蓮60 g、女貞子30 g、墨旱蓮30 g、生地炭30 g、杜仲炭30 g、金櫻子30 g、敗醬草60 g、苧麻根60 g、蒲公英60 g、黃芩60 g、生甘草30 g、仙鶴草60 g、茅根30 g、寄生30 g、川斷30 g、煅牡蠣30 g。2)補腎扶正膠囊2粒/次，3 次/日。

三診日期:2013年1月10日。腰酸有所好轉(zhuǎn)，余無不適，舌質(zhì)紅苔白，脈細沉。化驗:尿常規(guī):BLO1+，RBC1～3/HP。尿相差鏡檢:RBC 32000/mL，均為腎小球性;WBC2000/mL。治療:從三診的化驗來看，尿相差鏡檢紅細胞數(shù)目逐步減少，癥狀要有所減輕，病情向愈。仍宗前法治療。1)中藥湯劑:3日1劑，煎服法同前。藥物組成如下:生芪90g、升麻30 g、車前子30 g、車前草30 g、土茯苓30 g、薺菜花30 g、半枝蓮60 g、女貞子30 g、墨旱蓮30 g、生地炭30 g、杜仲炭30 g、金櫻子 30 g、敗醬草60 g、苧麻根60 g、蒲公英60 g、黃芩60 g、生甘草 30 g、仙鶴草 60 g、寄生 30 g、芡實 60g、陳皮30 g。2)補腎扶正膠囊2粒/次，3次/日。

四診日期:2013年3月5日。右側(cè)腰部仍有酸脹感，余無不適，大便1次/日，舌質(zhì)紅苔白脈細沉?；?尿常規(guī):BLO1+，RBC0～1/HP。尿相差鏡檢:RBC 12000/mL，均為腎小球性;WBC2000/mL。治療:1)中藥湯劑，3日1劑，煎服法同前。藥物組成如下:生芪90g、升麻 30 g、車前子 30 g、車前草 30 g、土茯苓 30 g、薺菜花30 g、半枝蓮60 g、女貞子30 g、墨旱蓮30 g、生地炭30 g、杜仲炭30 g、金櫻子30 g、敗醬草60 g、苧麻根60 g、蒲公英60 g、黃芩60 g、生甘草30 g、仙鶴草90 g、寄生30 g、芡實 30 g、淫羊藿 30 g。2)補腎扶正膠囊，2 粒/次，3 次/d。

五診日期:2013年4月3日。時有腰酸，但不明顯，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細?；?尿常規(guī):BLD±RBC(－)。尿相差鏡檢:RBC 6900/mL，均為腎小球性;WBC1200/mL。

通過五診的系統(tǒng)治療，患者臨床化驗基本正常，臨床治療痊愈?；颊弑硎究煞窀鼡Q劑型不服湯劑。張大寧教授認為該患者已經(jīng)臨床治愈，可以把湯劑變換為中藥丸劑口服，并加大中藥膠囊的用量，以鞏固療效。治療:1)中藥煉為丸，9 g/丸，2丸/次，3次/日。藥物組成如下:生芪120 g、升麻30 g、車前子30 g、車前草30 g、土茯苓30 g、薺菜花30 g、半枝蓮60 g、女貞子60 g、墨旱蓮 60 g、生地炭 60 g、杜仲炭 60 g、敗醬草 90 g、蒲公英90 g、黃芩60 g、苧麻根60 g、生甘草30 g、仙鶴草 90 g、仙茅30 g、寄生30 g、淫羊藿30 g、茜草60 g、覆盆子90 g、白花蛇舌草30 g。2)補腎扶正膠囊，3粒/次，3 次/日。

按:單純性血尿為表現(xiàn)的原發(fā)性隱匿性腎炎，中醫(yī)屬“血證”范疇，多見于兒童和青壯年。其特點是病情纏綿、反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病僅僅能夠預(yù)防和治療感染及避免使用損害腎臟藥物，而沒有有效治療的藥物或手段。中醫(yī)藥對于本病的治療效果明顯，充分體現(xiàn)了自身的優(yōu)勢。張大寧教授通過多年對血尿的臨床研究，認為單純性血尿的中醫(yī)病機是腎虛血熱妄行，其中腎虛以肝腎陰虛為主。治療若在補腎滋陰，清熱止血的基礎(chǔ)上加入適量升麻，輔佐諸藥升降歸屬，治療血尿效果更加。方中生芪、仙茅、淫羊藿、補脾腎之陽，女貞子、墨旱蓮、覆盆子滋肝腎之陰，腎陰陽雙調(diào)扶正為本，有助于調(diào)節(jié)機體的免疫力，提高抗病力。蒲公英、黃芩、敗醬草、半枝蓮清熱涼血，土茯苓、薺菜花、苧麻根、生甘草、清熱止血、生地炭、杜仲炭屬于炭類止血并且有滋陰清熱之效。升麻的加入使清陽之氣上升，濁陰之氣下降，輔佐諸要補益祛邪，有效減少血尿。

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