景娟,羅霜

(阿克蘇職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系,新疆阿克蘇843000；菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校)

乙型肝炎肝硬化患者焦慮、抑郁的非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

景娟,羅霜

(阿克蘇職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系,新疆阿克蘇843000；菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校)

乙型肝炎肝硬化/并發(fā)癥；焦慮抑郁/病因?qū)W；非藥物干預(yù)；心理學(xué)

乙型肝炎肝硬化是指乙型病毒性肝炎所致的以肝組織的彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、彌漫性、進(jìn)行性肝病[1]。乙型肝炎肝硬化不但有病程長、傳染性、預(yù)防較差、病情反復(fù)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，而且目前國內(nèi)外尚缺乏有效的根治方法，導(dǎo)致預(yù)后差，死亡率高?；颊呖傮w心理健康水平差，易產(chǎn)生各種各樣的心理問題，如焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、敵對(duì)、人際關(guān)系敏感等，其中以焦慮和抑郁表現(xiàn)的尤為突出[2-3]。乙型肝炎肝硬化患者伴有焦慮抑郁情緒，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，加速病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響預(yù)后，并使患者的生活質(zhì)量下降[4]。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求醫(yī)護(hù)人員在為患者治病的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注其心理狀況，針對(duì)不良情緒進(jìn)行干預(yù)。乙型肝炎肝硬化作為一種身心疾病，目前對(duì)此類疾病的非藥物性干預(yù)方法有認(rèn)知行為療法（Cognitive and behavior therapy,CBT）、支持療法、音樂療法等。臨床試驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)這些干預(yù)措施對(duì)其心理狀況、預(yù)后、治療效果、生活質(zhì)量等具有一定的積極意義。現(xiàn)將近幾年的研究綜述如下。

1乙型肝炎CBT

1.1 CBT的提出認(rèn)知理論認(rèn)為，人的情感、行為及其反應(yīng)都與認(rèn)知有關(guān),它是心理行為的決定因素。心理障礙產(chǎn)生的原因是各種內(nèi)部和外部不良刺激所致，同時(shí)情緒和行為的改變也可以影響認(rèn)知[5]，在患者身上可出現(xiàn)惡性循環(huán)，即不合理的認(rèn)知導(dǎo)致負(fù)性情緒和行為，而它們反過來不但影響認(rèn)知，并為錯(cuò)誤的認(rèn)知提供依據(jù)，使不合理的認(rèn)知觀念更加堅(jiān)定，甚至根深蒂固，導(dǎo)致問題日益嚴(yán)重。CBT是以美國心理學(xué)家貝克于1976年建立的認(rèn)知治療技術(shù)為基礎(chǔ),通過改變習(xí)慣、信念、行為等方法來改變不合理的認(rèn)知觀念，并在治療中把認(rèn)知矯正與行為矯正聯(lián)系起來，從而消除負(fù)性情緒和行為的治療方法[6]。

1.2 CBT的具體應(yīng)用CBT可以幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，提高心理應(yīng)對(duì)能力和對(duì)疾病的自我控制感，從而改善不良情緒。CBT已經(jīng)成功地應(yīng)用于治療精神分裂癥、焦慮障礙、恐怖癥、藥物濫用以及多種軀體形式障礙[7]。近年來，在各種抑郁患者和身心疾病患者中廣泛應(yīng)用[8]。李洪芬[9]的研究認(rèn)為，單純的認(rèn)知行為治療能有效的改善腸易激綜合征患者的抑郁或焦慮狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量。另外有研究顯示其可以顯著減輕慢性乙型肝炎及藥物不良反應(yīng)所造成的焦慮情緒,提高心理應(yīng)激能力,使患者始終保持樂觀的心情對(duì)待疾病和減少藥物的不良反應(yīng),有助于提高患者的治療依從性,最終提高藥物療效[10]。

1.2.1認(rèn)知行為干預(yù)措施國內(nèi)醫(yī)患人員通過心理測(cè)量工具（癥狀自評(píng)量表(SCL-90)、焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)等）、交談、觀察及詢問家屬等途徑和方法，了解患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度、焦慮抑郁的程度及因素。然后向患者介紹乙型肝炎肝硬化的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療現(xiàn)狀及進(jìn)展、自然轉(zhuǎn)歸等。還要開展形式多樣的健康教育，包括合理飲食和科學(xué)作息、心態(tài)的調(diào)整、規(guī)律用藥及復(fù)查的重要性、不盲目投醫(yī)吃藥、各種并發(fā)癥的預(yù)防、消毒隔離的知識(shí)等，并注意了解其對(duì)健康指導(dǎo)的依從情況，針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)措施[1-2]。采取合理情緒療法[12-13]、疏導(dǎo)法[14]、認(rèn)知矯正[15-16]、行為干預(yù)（生活干預(yù)、飲食干預(yù)、治療干預(yù)等）[16-17]、健康講座等方法[18]，幫助患者區(qū)分理性觀念與非理性觀念，改變不良認(rèn)知，放棄不合理的思維及觀念，并正確應(yīng)對(duì)焦慮抑郁；針對(duì)不合理的觀念，通過醫(yī)護(hù)人員解釋、引導(dǎo)，病友的現(xiàn)身說法，幫助患者領(lǐng)悟，重建健康的生活方式。同時(shí)降低了患者因各種負(fù)性事件所產(chǎn)生的不良情緒反應(yīng)，減輕了其強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激反應(yīng)。通過認(rèn)知療法，患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有所了解，結(jié)合行為治療，主動(dòng)地糾正不良生活習(xí)慣如吸煙、飲酒，合理膳食，消除加重肝功能損害的病因與誘因，從而起到縮短病程、改善預(yù)后、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、治療疾病的作用[19]?？梢龑?dǎo)患者主動(dòng)尋求幫助，獲取各種支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，提高對(duì)疾病的自我控制感。

國外關(guān)于乙型肝炎肝硬化患者的認(rèn)知行為治療鮮有報(bào)道，可能與國外發(fā)病率不高有關(guān)。但國外有大量的對(duì)照研究和類實(shí)驗(yàn)研究[20]認(rèn)為CBT治療丙肝患者抑郁效果很好，甚至超越了其他的心理治療方法。國外醫(yī)護(hù)人員主要采用自我管理[21]、提供信息與決策、輔助和支持、與治療者溝通和交流、讓患者參與其中并充分發(fā)揮其作用[20]。

1.2.2放松訓(xùn)練放松訓(xùn)練作為CBT的一種，近年來，在哮喘、冠心病、高血壓、心衰、癌癥等身心疾病中廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的訓(xùn)練方法包括我國的氣功、印度的瑜伽術(shù)、德國的自生訓(xùn)練、美國的漸進(jìn)性肌肉松弛訓(xùn)練等，都是以放松為主要目的的自我控制訓(xùn)練。沈翠珍等[22]對(duì)30例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行漸進(jìn)性神經(jīng)肌肉松弛訓(xùn)練，每日1次，每次30min。兩周后SCL-90各因子及SAS、SDS得分與入院時(shí)相比明顯降低，提示該方法可以顯著改善患者焦慮抑郁等身心癥狀。杜凌等[23]等將放松訓(xùn)練與支持性心理治療相結(jié)合發(fā)現(xiàn)，不但可以減輕肝硬化腹水患者焦慮抑郁程度，還有助于提高患者的遵醫(yī)依從性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系,使患者重拾生活的信心和勇氣。乙型肝炎肝硬化患者長期處于焦慮、抑郁等負(fù)性情緒中，使全身微小肌肉持續(xù)收縮，而漸進(jìn)性神經(jīng)肌肉松弛訓(xùn)練，可以降低血液中皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素的含量，使骨骼肌松弛、基礎(chǔ)代謝率下降、生命體征變慢、需氧量降低，顯著改善患者的軀體不適癥狀；再加上良性語言誘導(dǎo),使患者感受到全身放松后愉悅的情緒體驗(yàn)，摒棄不良情緒。從而達(dá)到改善焦慮抑郁、降低應(yīng)激反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提高藥物療效和縮短病程的作用[19]。

1.2.3生物反饋療法生物反饋療法是指在電子儀器幫助下，將身體內(nèi)部電活動(dòng)的信息加以放大，放大后以視覺（如儀表讀數(shù)）或聽覺（加蜂鳴音）的形式呈現(xiàn)出來，讓患者得以了解自身變化，并根據(jù)變化逐漸學(xué)會(huì)一定程度上隨意地控制和矯正異常的生理變化。在臨床上主要用于治療哮喘、高血壓、心律失常、失眠、恐怖癥、焦慮癥等心身疾病和神經(jīng)癥等。王會(huì)琳等[24]將82例乙型肝炎肝硬化患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)治療組成員實(shí)施生物反饋療法。結(jié)果顯示，患者的焦慮抑郁狀況有了比較徹底地改善，在提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后等方面也有重要的臨床意義。其不同于常規(guī)療法，患者主動(dòng)參與整個(gè)治療過程，積極配合，將無意識(shí)的生理活動(dòng)置于意識(shí)控制之下，效果更好，可以更快、更迅速減輕身體不適癥狀。目前該療法在肝病患者中的應(yīng)用極為少見。生物反饋療法在乙型肝炎肝硬化患者中的應(yīng)用價(jià)值仍需更多的實(shí)踐與探討。

2支持療法

支持性心理治療簡(jiǎn)稱支持療法，是指以精神支持為主要內(nèi)容的心理治療方法。該療法可以矯正心理障礙,使其保持心態(tài)平衡,以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，積極配合治療，有利于慢性乙型肝炎康復(fù)[25]。在重癥肝炎治療期間給予支持性心理護(hù)理，患者的焦慮狀態(tài)降低，疾病不確定感降低[26]。國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的具體措施是采集患者的健康史，使用心理學(xué)測(cè)量工具對(duì)其心理狀況進(jìn)行評(píng)估，找出問題，建立良好、融洽的護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真傾聽患者的疑惑、不解及質(zhì)疑，耐心解釋，給予建議和指導(dǎo)，并使用眼神、觸摸等非語言技巧表示關(guān)心與同情；對(duì)焦慮、悲觀失望、絕望的患者予以開導(dǎo),鼓勵(lì)面對(duì)現(xiàn)實(shí),甩掉思想包袱。善于發(fā)現(xiàn)患者及其家庭的優(yōu)勢(shì)，給予積極關(guān)注，要求家屬、朋友、同事定期探視，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)的作用。

患者支持團(tuán)體的干預(yù)廣泛的應(yīng)用于各種慢性病，如癲癇、腫瘤、血管炎、丙型肝炎等，它對(duì)患者幸福的積極影響很顯著，而且醫(yī)療保健人員起重要作用[27]。Jessop AB等[28]提出建立肝炎患者支持團(tuán)體，可有效的改善患者的各種精神問題，獲取治療、飲食、治療副作用等相關(guān)信息，及很難看到的幫助和支持。醫(yī)療保健人員提供更多有用的信息，支持組之間可以分享交流彼此的信息并互相幫助，成員利用這些信息和幫助做出轉(zhuǎn)變治療和生活方式，如停止或開始治療、戒酒、與家人和朋友溝通交流，和醫(yī)療保健人員討論副作用。國內(nèi)有個(gè)別研究者對(duì)患者進(jìn)行集體心理療法[29]，具體措施為治療師同時(shí)對(duì)多個(gè)具有共性的患者進(jìn)行心理治療，通過患者間相互交流、溝通、鼓勵(lì)，克服自卑心理和孤獨(dú)心理，體驗(yàn)被別人接受的感覺，增強(qiáng)其適應(yīng)環(huán)境的能力。

3音樂療法

音樂療法是由音樂、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)等多種學(xué)科互相交叉滲透的產(chǎn)物，在精神領(lǐng)域、兒童心理障礙、老年性疾病中廣泛應(yīng)用。焦慮是由于交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺分泌升高造成的，而音樂作為一種抒情方式，既可以降低促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，減少交感神經(jīng)的活動(dòng)；還能影響邊緣系統(tǒng)，使腦垂體釋放嗎啡，達(dá)到止痛、喚起愉悅感、改善心理感受、緩解心理壓力，從而減輕焦慮的作用。雖然目前少有報(bào)道音樂療法單獨(dú)治療乙型肝炎肝硬化焦慮的研究，但是其有助于改善肝癌[30]和化療患者[31]的焦慮癥狀,提高情緒的穩(wěn)定性；另外它作為一種自然、無創(chuàng)傷性療法，再加上其花費(fèi)低，是值得推廣的干預(yù)手段。

焦慮、抑郁是乙型肝炎肝硬化患者常見的不良情緒，嚴(yán)重影響病程、預(yù)后、治療效果及生活質(zhì)量。其非藥物性干預(yù)研究方法多樣，然而也存在一些不足：1）干預(yù)者主要為護(hù)理人員，醫(yī)生和治療師等其他人員的參與較少。然而我國護(hù)理人員嚴(yán)重短缺，工作任務(wù)繁重，學(xué)歷、素質(zhì)參差不齊，接受過專業(yè)培訓(xùn)的較少，對(duì)于干預(yù)方法的認(rèn)識(shí)有限，難以達(dá)到臨床實(shí)際效果。2）多數(shù)文獻(xiàn)中的測(cè)量工具不一致，干預(yù)者水平、能力不一，再加上干預(yù)措施缺乏明確統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致干預(yù)方法重復(fù)性較差。3）樣本量小，干預(yù)對(duì)象較局限，干預(yù)措施主要集中各種干預(yù)方法的聯(lián)合使用，然而各干預(yù)方法單獨(dú)使用的效果、優(yōu)缺點(diǎn)，還有待于進(jìn)一步研究探討。因此，應(yīng)首先對(duì)干預(yù)者進(jìn)行專門的培訓(xùn)，且干預(yù)者不僅僅局限于護(hù)理人員，醫(yī)生、治療師等也應(yīng)該參與其中，然后擴(kuò)大樣本量，研究目標(biāo)應(yīng)面對(duì)不同病程的患者。且干預(yù)方法應(yīng)具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的流程，使干預(yù)措施更有操作性，研究意義，從而起到指導(dǎo)臨床實(shí)踐的作用。

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2013-03-14