杜永亮，戎建，代麗娟

（菏澤牡丹區(qū)小留中心衛(wèi)生院，山東菏澤274000）

皮下組織不縫合對(duì)預(yù)防腹部切口并發(fā)癥比較分析

杜永亮，戎建，代麗娟

（菏澤牡丹區(qū)小留中心衛(wèi)生院，山東菏澤274000）

皮下組織不縫合；切口并發(fā)癥；回顧性研究

切口積液、感染乃至裂開(kāi)是手術(shù)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。尤其對(duì)于腹部手術(shù)患者，手術(shù)即使非常成功，術(shù)后患者仍然可能出現(xiàn)切口皮下積液、感染甚至裂開(kāi)。這給患者帶來(lái)極大的精神負(fù)擔(dān)，影響患者康復(fù)，導(dǎo)致患者及其家屬難以接受，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛。切口感染率的高低是衡量醫(yī)院治療水平的重要標(biāo)志之一[1]，故預(yù)防切口并發(fā)癥十分重要。傳統(tǒng)的切口縫合原則是逐層縫合，應(yīng)先縫合腹膜、后鞘、前鞘（腹外斜肌腱膜）、皮下組織、皮膚?；仡櫺苑治鑫铱谱?000年—2011年隨機(jī)1210例腹部手術(shù)患者皮下組織不縫合臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取1210例患者，其中男752例，女458例；20歲以下126例，20～50歲之間287例，50～60歲之間314例，60歲以上患者483例；Ⅰ級(jí)切口164例，Ⅱ級(jí)切口384例，Ⅲ級(jí)切口662例。腹正中切口201例，肋緣下切口193例，旁正中切口298例，經(jīng)腹直肌切口217例，右下腹斜切口（麥?zhǔn)峡冢?86例，腹股溝斜切口115例。隨時(shí)機(jī)分為不縫合組726例，縫合組484例。兩組患者在性別、年齡、體重、有無(wú)高血壓、糖尿病、貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況、全身免疫狀態(tài)、疾病種類、同種疾病手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)短、術(shù)后處理等方面差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2方法所有患者手術(shù)完畢后，切口徹底止血，縫合腹膜及肌層（腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜），最好用加有抗生素的等滲液沖洗凈游離脂肪顆粒，去除切口組織碎片、細(xì)小血凝塊，無(wú)菌紗布徹底蘸凈切口殘留液，切口內(nèi)不能殘留游離液體，損傷較重的脂肪組織一定要清理干凈。對(duì)皮下組織不縫合患者，若皮下脂肪過(guò)厚者最好于深部置橡皮條，直接縫合皮膚（或用釘皮機(jī)直接釘合），但皮膚縫合后，皮下脂肪層不能遺留死腔,Ⅱ級(jí)切口及Ⅲ級(jí)切口在皮下脂肪深層可置橡皮條引流，引流效果更佳，引流術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可以順切口長(zhǎng)軸適當(dāng)來(lái)回抽動(dòng)引流條，更利于積液排出，皮下脂肪較厚（3～7 cm）或（和）切口較長(zhǎng)（＞20 cm）者深部可置一引流管負(fù)壓引流（可另戳孔引出），避免形成死腔。術(shù)畢可用腹帶適當(dāng)加壓包扎，使切口兩側(cè)脂肪相互擠壓，避免形成死腔。引流物24～48小時(shí)拔除，滲出較多者可延至72小時(shí)拔除。術(shù)后Ⅱ級(jí)切口及Ⅲ級(jí)切口均常規(guī)應(yīng)用抗生素。對(duì)照組皮下脂肪間斷縫合，余下同治療組。

2結(jié)果

清潔切口皮下不縫合組81例，未出現(xiàn)并發(fā)癥；皮下縫合組83例，出現(xiàn)切口積液2例，切口感染2例，兩組相比，具有顯著性差異（P＜0.05）。可能污染或污染切口皮下不縫合組645例，出現(xiàn)切口積液16例，切口感染36例，切口裂開(kāi)7例；皮下縫合組401例，出現(xiàn)切口積液28例，切口感染41例，切口裂開(kāi)8例，切口積液及感染兩組相比有顯著性差異（P＜0.05）。

3討論

切口積液診斷：手術(shù)切口不愈合，皮下組織空虛，滲出液內(nèi)可見(jiàn)漂浮的脂肪滴；切口邊緣及皮下組織外觀無(wú)紅腫反應(yīng)、壞死征象及膿性分泌物；屬于非細(xì)菌性炎癥，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，鏡下可見(jiàn)大量脂肪顆粒，無(wú)發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)；發(fā)生在術(shù)后5～7天，患者無(wú)其他自覺(jué)癥狀。切口感染診斷：多發(fā)生于術(shù)后5～7天，表現(xiàn)為切口逐漸加重的疼痛，發(fā)紅，腫脹及變硬，壓痛，體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。切口裂開(kāi)診斷：發(fā)生于術(shù)后8～10天，部分裂開(kāi)及全部裂開(kāi)，部分裂開(kāi)表現(xiàn)為縫線針孔有液體滲出，局部隆起，觸之柔軟感，深部可觸及裂開(kāi)的缺損；全部裂開(kāi)表現(xiàn)為切口各層均裂開(kāi)，往往有大量的淡紅色液體溢出，甚至腸管溢出，發(fā)病多有明顯的誘因（如劇烈咳嗽，用力大便等）。皮下組織不縫合切口積液率、感染率及裂開(kāi)率較縫合組低，且省力、縫合時(shí)間明顯縮短；大多數(shù)患者切口愈合后疤痕呈線條狀，并不寬大，皮膚外觀美觀；患者自覺(jué)癥狀反應(yīng)輕微。聞學(xué)軍等報(bào)道切口積液發(fā)生率為3.48%[2]。從國(guó)內(nèi)外報(bào)道看，在沒(méi)有采取特別強(qiáng)化措施的情況下，不同類別的切口感染大致波動(dòng)在如下水平：清潔手術(shù)切口2%～4%，可能污染的或污染手術(shù)切口10%～30%；切口裂開(kāi)國(guó)內(nèi)報(bào)道為1%左右[3]。本研究選取的皮下組織不縫合者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于上述報(bào)道。

對(duì)于腹部切口的縫合，起關(guān)鍵作用的是堅(jiān)韌的腱膜層和肌層；而腹膜層縫合僅是保證腹膜壁層的完整性和光滑度；傳統(tǒng)皮下組織縫合的目的在于消除死腔和防止積液合并感染；皮膚的縫合保證其正常的對(duì)合及其完整性?？p合對(duì)攏較緊局部壓力增高，既有可能影響脂肪血運(yùn)使組織不能愈合，又有可能造成脂肪壞死液化，甚至切割脂肪。又因脂肪本身吸收能力較差，抗感染能力較差，如有少量積液不能及時(shí)排出，就會(huì)出現(xiàn)積液，甚至化膿感染，影響切口愈合。不縫合脂肪，能明顯縮短切口組織的暴露時(shí)間，降低切口感染幾率，故不縫合皮下脂肪組織對(duì)切口感染有積極預(yù)防作用。Ⅱ級(jí)切口及Ⅲ級(jí)切口如置橡皮引流，會(huì)刺激局部組織滲出增多，稀釋細(xì)菌濃度，積液會(huì)及時(shí)排出，不利于細(xì)菌定植，更利于組織愈合，避免了切口感染裂開(kāi)的出現(xiàn)。皮下脂肪較厚者置負(fù)壓引流更是避免了死腔的出現(xiàn)，而引流條或引流管較細(xì)，拔除后竇道會(huì)迅速愈合。脂肪深部組織（腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜）及皮膚縫合后，會(huì)有不同程度的折疊，會(huì)縮小切口兩側(cè)脂肪間距，從而消除死腔，脂肪深部組織（腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜）及皮膚等皮下脂肪上下的支持組織縫合后都短縮，其間的內(nèi)容物又因在手術(shù)過(guò)程中對(duì)其切割損傷致其水腫體積增大，故兩側(cè)的脂肪會(huì)相互接觸、自然對(duì)攏，不遺留死腔。脂肪血運(yùn)差，出血不易準(zhǔn)確止血，較難縫合，縫合時(shí)難免對(duì)其捏、夾，從而造成脂肪液化、出血，不縫合又避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生；又因皮下脂肪層對(duì)線結(jié)的反應(yīng)相對(duì)于腱膜、肌肉和皮膚是比較強(qiáng)烈的，甚至有的患者因線結(jié)殘留長(zhǎng)期不愈合，直至線結(jié)完全排出或取出后才能愈合。并且皮下脂肪不縫合更利于皮膚的對(duì)合，愈合后手術(shù)疤痕纖細(xì)，相對(duì)于皮下脂肪縫合并不寬大，遠(yuǎn)期效果好。皮下組織就是解剖學(xué)所稱的淺筋膜，也就是皮下脂肪層，由疏松結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，有維持體溫、緩沖、保護(hù)、支持和填充等作用，將皮膚與深部組織相連，并使皮膚有一定的活動(dòng)性[4]，故皮下脂肪不具抗張力作用，不縫合對(duì)預(yù)防刀口裂開(kāi)作用不大；切口裂開(kāi)除外咳嗽、嘔吐、腹脹、發(fā)熱及自身營(yíng)養(yǎng)不良、切口愈合不佳等原因外，與切口積液、感染等關(guān)系密切，皮下置條或管引流，可降低切口積液率及感染率，故可減少切口裂開(kāi)率。有人報(bào)道，即使是分層縫合，也是全層愈合，而不是分層愈合[5]，故從理論上分析及我們所做的對(duì)照性分析，皮下組織不縫合對(duì)遠(yuǎn)期愈合效果并無(wú)影響。

綜上所述，逐層縫合原則已不能完全適應(yīng)臨床需要，不能作為一種完整的指導(dǎo)性原則，很容易誤導(dǎo)初學(xué)者。當(dāng)然，預(yù)防腹部術(shù)后切口出現(xiàn)并發(fā)癥，最主要的是術(shù)前充分準(zhǔn)備，積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂，控制血糖，控制高血壓，改善貧血等全身因素及科學(xué)合理應(yīng)用抗生素等，我們所做的回顧性分析僅僅是在排除了上述因素的影響后所做的局部處理對(duì)預(yù)防切口并發(fā)癥的影響。

[1]武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：58.

[2]聞學(xué)軍，黃馳.腹部手術(shù)切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20（20）：2366.

[3]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：297-298.

[4]高英茂，李和.組織與胚胎學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：43.

[5]李開(kāi)宗.腹部刀口處理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：102.

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10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.12

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