施武生

衛(wèi)生資源配置與公平性研究是學(xué)界關(guān)注的課題。衛(wèi)生資源配置的研究主要包括構(gòu)成衛(wèi)生資源諸要素(衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人力資源、物力資源、財(cái)力資源以及管理資源等)的制度分配形式、數(shù)量和質(zhì)量變化、結(jié)構(gòu)和布局、衛(wèi)生改革和政策導(dǎo)向等多方面，通過(guò)分析衛(wèi)生資源配置的歷史沿革、現(xiàn)實(shí)狀況，最終研究衛(wèi)生制度未來(lái)發(fā)展方向。衛(wèi)生資源配置公平性是指:衛(wèi)生資源在部門、地區(qū)、人群中分配均等，使得全體國(guó)民都能獲得可及的、平均的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)。資源配置問(wèn)題是經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)心的核心問(wèn)題，本文針對(duì)目前衛(wèi)生資源特別是優(yōu)質(zhì)資源的不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源總體配置公平性較差，衛(wèi)生資源的增量仍傾向高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，就如何優(yōu)化衛(wèi)生資源配置公平性提出如下對(duì)策。

1 國(guó)民并進(jìn)，解決資源總量問(wèn)題

針對(duì)衛(wèi)生資源特別是優(yōu)質(zhì)資源不足的矛盾，采取政府和社會(huì)“雙輪驅(qū)動(dòng)”的辦法，進(jìn)一步壯大衛(wèi)生資源總量。

1.1 增加人員和床位 衛(wèi)生資源總量偏少，床位數(shù)和人員數(shù)不足是目前醫(yī)療衛(wèi)生中存在的普遍現(xiàn)象[1]。根據(jù)區(qū)域床位和人員配置標(biāo)準(zhǔn)，各地都存在很大缺口。

新增資源可通過(guò)兩種方式解決，一是政府根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，逐步擴(kuò)大各級(jí)公立醫(yī)院的人員和床位編制。二是通過(guò)新辦各級(jí)綜合醫(yī)院，尤其是二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院，增加醫(yī)療資源，進(jìn)而緩解醫(yī)療床位和醫(yī)務(wù)人員不足。

1.2 繼續(xù)辦好一批公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)表明，就個(gè)體來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)的高效率，但對(duì)全社會(huì)的整體效益并不高。在公平和效率的平衡上，由政府主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制優(yōu)于市場(chǎng)主導(dǎo)體制。1997年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確，衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。十六屆六中全會(huì)再次強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”。衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)決定了發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)的地位。

政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)包括兩部分:一部分是代表區(qū)域內(nèi)醫(yī)療發(fā)展水平的綜合性醫(yī)院和中醫(yī)院，以及具有社會(huì)公益性質(zhì)、市場(chǎng)作用相對(duì)較弱的傳染病和精神病防治機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu);另一部分是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。政府舉辦的這兩部分機(jī)構(gòu)，構(gòu)成城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)體系的主體框架，發(fā)揮主導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)、調(diào)控服務(wù)市場(chǎng)、平抑服務(wù)價(jià)格、引導(dǎo)衛(wèi)生科技進(jìn)步的功能。建國(guó)60多年來(lái)，我國(guó)初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，積累了多達(dá)數(shù)萬(wàn)億的國(guó)有資產(chǎn)。依托這一體系，既可通過(guò)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提供方便、經(jīng)濟(jì)的基本衛(wèi)生服務(wù)，也可通過(guò)比較低的改革成本實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

1.3 建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的政府投入機(jī)制 衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的保障機(jī)制在建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中具有重要作用。增加政府的投入和公共財(cái)政支出，可有效體現(xiàn)政府在承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)。世界衛(wèi)生組織提出，衛(wèi)生保健籌資有一個(gè)中長(zhǎng)期目標(biāo)，到2010年衛(wèi)生總費(fèi)用的支出目標(biāo)是GDP的5% ～7%，個(gè)人衛(wèi)生支出費(fèi)用下降到40%以下。據(jù)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)教授研究，我國(guó)到2010年如果衛(wèi)生總費(fèi)用支出能達(dá)到6%GDP(2005年為4.73%GDP)，且個(gè)人支出比下降到40%以下，那么政府對(duì)衛(wèi)生的投入就應(yīng)占財(cái)政支出的6%～8%左右。

1.4 充分鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)衛(wèi)生資源的投入 社會(huì)衛(wèi)生資源是除政府投入之外的一切用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的資金形式，是彌補(bǔ)政府投入不足的重要衛(wèi)生資源。社會(huì)衛(wèi)生資源進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域主要有兩種形式。一是新辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于較為雄厚的資本，鼓勵(lì)舉辦床位在500張左右的大型綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。這些機(jī)構(gòu)因?yàn)橛行酆竦馁Y金支持，往往具有較大的規(guī)模，能聘請(qǐng)高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員，擁有先進(jìn)的儀器設(shè)備，科室設(shè)置比較規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量能夠得到保證，有較長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展眼光，也易于監(jiān)管和為居民所接受，因此各地區(qū)大都?xì)g迎和鼓勵(lì)這類民營(yíng)機(jī)構(gòu)。而對(duì)小規(guī)模的資本，主要是新建一級(jí)以下醫(yī)院、私人診所，參與城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)等，提供服務(wù)以常見病、多發(fā)病診療為主，多分布在農(nóng)村地區(qū)和城市平民居住地，優(yōu)點(diǎn)是方便群眾、節(jié)約費(fèi)用。二是參與公立醫(yī)院改革。現(xiàn)有的公立醫(yī)院大都存在資金周轉(zhuǎn)困難，積累不足，發(fā)展乏力等問(wèn)題，為社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改造或改制提供了可能。

在現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生資源條件下，應(yīng)該營(yíng)造寬松的政策環(huán)境，為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供有利條件。建議首先把民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留出一定量的市場(chǎng)。對(duì)進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)資本，無(wú)需強(qiáng)調(diào)其資金來(lái)源和性質(zhì)，只要其提供醫(yī)療服務(wù)能夠滿足群眾需要，是優(yōu)質(zhì)的、高效的，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的作用是積極的，便可提倡和鼓勵(lì)。其次要營(yíng)造公平公正的政策環(huán)境。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是投資大、回報(bào)期長(zhǎng)的特殊行業(yè)，且提供的服務(wù)具有公共產(chǎn)品特性，因此需對(duì)民營(yíng)機(jī)構(gòu)的稅收標(biāo)準(zhǔn)和稅收政策進(jìn)行調(diào)整，延長(zhǎng)免稅時(shí)間，降低納稅標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，更應(yīng)采取“放水養(yǎng)魚”的政策。另外，政府應(yīng)公平對(duì)待民營(yíng)機(jī)構(gòu)，對(duì)符合條件的民營(yíng)醫(yī)院，政府可以賦予其承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的職能，將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)序列。

2 加強(qiáng)基層基礎(chǔ)，解決資源布局問(wèn)題

實(shí)施基本醫(yī)療服務(wù)，重點(diǎn)在基層，難點(diǎn)也在基層?；鶎有l(wèi)生發(fā)展落后，是影響人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的障礙。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療資源與城市資源相比，存在很大差距[2]。因此提高農(nóng)村衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生中人力、財(cái)力、物力的投入力度，進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的差距，形成合理的資源配置體系是衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)的衛(wèi)生資源均存在分布不合理現(xiàn)象，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等農(nóng)村基層衛(wèi)生資源不足。進(jìn)行必要的調(diào)整，可使衛(wèi)生資源分布趨于合理，保障農(nóng)村居民可及性，降低城鄉(xiāng)差距，提高農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性[3]。

資源分布調(diào)整主要措施有兩類，即存量調(diào)整和增量調(diào)整。存量調(diào)整，是指對(duì)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源配置按照合理分布的要求進(jìn)行調(diào)整。針對(duì)高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源集中、農(nóng)村和基層相對(duì)薄弱的分布狀況，可通過(guò)一定的政策，根據(jù)各級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能要求，進(jìn)行資源的重新調(diào)配，如可將高層次醫(yī)院中一部分不符合該層次醫(yī)院服務(wù)要求的衛(wèi)生技術(shù)人員、設(shè)備等，調(diào)配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，并對(duì)這些人員開展全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，以加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)力量，滿足居民基本衛(wèi)生保健需求。增量調(diào)整，是指調(diào)整的重點(diǎn)不是現(xiàn)有資源，而是對(duì)未來(lái)新增加的資源投入的方向、數(shù)量等進(jìn)行調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)資源分布和結(jié)構(gòu)達(dá)到合理的要求。將新投入的資源配置到比較薄弱的區(qū)域具有重要意義。新增加的資源就更多地投入到農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可勢(shì)必增強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，提高服務(wù)質(zhì)量，逐步縮小其與和城市大醫(yī)院的差距，吸引更多的居民前來(lái)就診，真正做到“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”，讓有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效用。

2.1 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè) 加強(qiáng)鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立縣鄉(xiāng)兩級(jí)、鄉(xiāng)村一體、防治結(jié)合、多元化投資、分工合理的新型農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，可全面提升農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，從政策、人力、財(cái)力、設(shè)備上給予保障，可使其更加具備承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的能力。一是在政策上給予傾斜。當(dāng)前最有效的調(diào)控手段是，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院報(bào)銷比例，吸引農(nóng)民到衛(wèi)生院就診。這一政策良好的綜合效果表現(xiàn)在:一方面農(nóng)民能夠有病早看，就近就診，看病負(fù)擔(dān)也大大減輕。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也獲得了相對(duì)充足的病源，收到了很好的經(jīng)濟(jì)效益，取得了雙贏的效果。二是加大衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋建設(shè)和基本設(shè)備加大投入力度，使衛(wèi)生院的環(huán)境面貌得到較大改觀，基本設(shè)備裝備得到配備。三是加快衛(wèi)生院人員培養(yǎng)和引進(jìn)。首先是對(duì)在職人員的培養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院的“五長(zhǎng)”(院長(zhǎng)、內(nèi)、外、婦、兒科主任)進(jìn)行培訓(xùn)。其次是對(duì)口支援，綜合醫(yī)院對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，重點(diǎn)是在人員進(jìn)修和技術(shù)人員帶教上給予幫扶，使之部分科室在縣內(nèi)處于領(lǐng)先水平，在周邊農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)生影響。再次是采取積極措施，吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。

2.2 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 加快推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兩級(jí)分工合理，雙向轉(zhuǎn)診的城市新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，努力形成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。主要做好三方面工作，一是做好規(guī)劃;二是轉(zhuǎn)換功能;三是制度設(shè)計(jì)。

3 強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)管，解決資源效率問(wèn)題

建立統(tǒng)一的衛(wèi)生行政管理體制，實(shí)行衛(wèi)生全行業(yè)管理只有實(shí)行統(tǒng)一的衛(wèi)生管理體制，政府才有可能實(shí)施有效的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理調(diào)整衛(wèi)生資源布局，也才能從源頭上進(jìn)行綜合衛(wèi)生配套改革，解決群眾的看病就醫(yī)問(wèn)題。而目前衛(wèi)生管理體制上政出多門、多頭管理，不利于統(tǒng)一監(jiān)管，統(tǒng)一改革。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)體系和藥品生產(chǎn)流通體系三者密不可分，建議借鑒國(guó)外行政管理體制“大部制”經(jīng)驗(yàn)，整合政府衛(wèi)生行政管理職能，歸并管理部門，建立綜合性的衛(wèi)生行政管理體制。前不久，十一屆全國(guó)人代會(huì)已通過(guò)了大部委改革方案，將原食品藥品監(jiān)督局重新劃入衛(wèi)生部，為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生綜合管理邁出了第一步。要強(qiáng)化衛(wèi)生全行業(yè)管理，剝離企業(yè)辦醫(yī)院職能，中央和省級(jí)政府只保留少量國(guó)家和省級(jí)醫(yī)學(xué)研究中心來(lái)承擔(dān)科研、教學(xué)和疑難重癥臨床研究任務(wù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地化全行業(yè)管理。

4 建立醫(yī)療保障制度，解決公平性問(wèn)題

4.1 加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 自2004年全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái)，農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求大幅度提高，在一定程度上也減少了農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。但目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須解決好三方面的問(wèn)題:首先是籌資比例過(guò)低問(wèn)題。目前，絕大部分看病費(fèi)用仍要靠農(nóng)民自付。政府應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，加大補(bǔ)助力度[4]。其次，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)來(lái)講，縣級(jí)財(cái)政配套經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重。縣級(jí)財(cái)政政府支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療配套經(jīng)費(fèi)難度太大，省財(cái)政應(yīng)加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)人口補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高。第三是規(guī)范合作醫(yī)療資金運(yùn)行。堅(jiān)決打擊套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金行為，科學(xué)測(cè)算資金報(bào)銷比例，防止資金積淀過(guò)多，真正做到取之于民，用之用于民。

4.2 積極推廣城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度 社會(huì)保障理論中強(qiáng)調(diào)普遍原則和多重原則。在我國(guó)醫(yī)療保障制度改革中，堅(jiān)持普遍原則主要是讓更多人，甚至是全體國(guó)民都能納入醫(yī)保范圍，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要特別照顧到城市非就業(yè)人員、低保人員和兒童，采取政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)結(jié)合辦法，建立大病統(tǒng)籌為重點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)。堅(jiān)持多重原則是指要滿足不同層次人群的醫(yī)療需求，在現(xiàn)階段，就是要積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)中高收入人群積極參保，提高醫(yī)療救助水平。

4.3 建立針對(duì)貧困人群和弱勢(shì)人群的費(fèi)用減免制度 目前許多國(guó)家都針對(duì)貧困人群和其他人群建立了費(fèi)用減免機(jī)制，如泰國(guó)“30株計(jì)劃”中免除窮人、老年人、12歲以下兒童、初中生、殘疾人、退伍軍人等自付費(fèi)用，印度和巴西也規(guī)定向貧困人群免費(fèi)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)貧困人口仍然較多，如果缺少相應(yīng)的費(fèi)用減免機(jī)制，貧困等脆弱人群要么不得不放棄治療;要么需要借債或變賣資產(chǎn)去看病。因此，在普及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)針對(duì)貧困等脆弱人群實(shí)行免費(fèi)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)制度，由政府兜底，以保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。

[1]Chen L，Evans T，Anand S，et al.Human resources for health:overcoming the crisis[J].Lancet，2004，364(9449):1984-1990.

[2]葛萬(wàn)龍，王國(guó)華，李 翠，等.我國(guó)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，(12):52-54.

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