魏 麗，梁賢芳

腸瘺是指腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成異常通道，腸內(nèi)容物循此進入其他臟器、體腔或至體外，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等改變［1］。腸瘺有內(nèi)瘺和外瘺之分。一般腸瘺指腸外瘺，即任何原因引起的腸壁破損，致使腸內(nèi)容物流出體表。它繼發(fā)于手術、損傷、炎癥、感染等。腸瘺的并發(fā)癥多，處理難度大，死亡率高，應予以重視。我院2007年2月～2011年2月共收住21例腸外瘺患者，結和TPN治療，取得較滿意效果，現(xiàn)將護理體會總結報告如下。

1 一般資料

本組21例腸瘺患者中，男15例，女6例;年齡最大69歲，最小16歲。其中治愈19例，好轉(zhuǎn)后手術治愈1例，因經(jīng)費困難自動出院1例。治愈率95.24%。

2 治療配合

2.1 營養(yǎng)支持的配合 營養(yǎng)支持在腸瘺中發(fā)揮巨大作用。病發(fā)早期患者處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)低于機體需要量，呈負氮平衡，胃腸外營養(yǎng)是主要的供應途徑，我們常用中心靜脈置管及PICC置管及周圍靜脈營養(yǎng)等途徑，能及時按醫(yī)囑為患者提供全面充足的熱量及各種營養(yǎng)物質(zhì)以達到預防和糾正熱量、蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的。同時采用TPN營養(yǎng)支持能使消化液的分泌量減少，并起到增強患者對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進患者康復的作用。

2.2 減少消化液的分泌治療配合 生長抑素抑制胰腺和胃腸道分泌，做好心理護理、用藥觀察、給藥護理。

2.3 引流與腹腔感染的處理配合 腸瘺一旦確診，充分的腹腔引流是控制腹腔感染，促進瘺口愈合的重要處理措施。注意不使管道高于腹部引流口，以防引流液倒流，引起逆行感染，腹腔引流管應妥善固定，長短適度，預防扭曲、打折、脫出。使用抗反流引流袋每周更換引流袋，每日定時倒引流液，密切觀察引流液的顏色、性狀及量，并作詳細記錄。

2.4 并發(fā)癥的防治配合 為控制感染，按醫(yī)囑合理準確使用抗菌素，同時密切觀察病情，警惕合并腎功能衰竭、應激性潰瘍、肺部感染、靜脈插管感染等并發(fā)癥的發(fā)生，密切監(jiān)測記錄生命體征、出入水量、血常規(guī)分析、各項生化指標等。

3 護理

3.1 心理護理 腸瘺患者往往病情重，多有緊張，恐懼及焦慮心理。腸瘺一旦發(fā)生，無論采取何種治療方法，均較一般疾病的治療過程長，耗費大，患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒，護理人員應及時與患者交流，了解患者的心理活動，解決生活所需，耐心解答患者提出的問題，取得患者的配合。還應宣傳關于該病的有關知識，給以心理安慰，穩(wěn)定患者情緒，在治療的各階段及時與患者和家屬進行溝通，對各種并發(fā)癥應有一定的心理準備。同時努力使患者擺脫“重病人”心理，避免長期臥床引起的各種并發(fā)癥，促進患者的康復。我們在健康教育中將患者家屬教育列入教育計劃中，告知親屬其家庭成員的原發(fā)病、合并疾病、現(xiàn)病情、治療與預后，鼓勵與患者相互鼓勵，共同分擔疾患所造成的精神、心理及生活的壓力，這對患者康復起到積極的促進作用［2］。

3.2 營養(yǎng)支持的護理 營養(yǎng)不良是腸瘺患者整個治療過程必須解決的問題。腸瘺患者丟失大量腸液，又不能正常飲食，加之感染和消耗，將迅速發(fā)生營養(yǎng)不良，TPN支持是腸瘺患者的主要治療方法之一。TPN一般應用7～14 d，本組患者腸瘺發(fā)生以后早期均采用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，隨著病情控制恢復逐步過渡腸外營養(yǎng)(PN)+腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)到腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。

3.2.1 TPN的護理 本組病例3例采用中心靜脈置管、4例采用PICC置管輸液，14例采用周圍靜脈留置針輸液。我們十分重視導管的護理，每天用安爾碘消毒液消毒導管入口，并用無菌紗布+3M薄膜敷料粘貼固定;營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制時嚴格遵守無菌技術，嚴格控制其輸入速度，定期監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)。若24 h內(nèi)因其他因素而未能輸完，則棄掉重新配制。輸畢后用20 ml生理鹽水或用每1 ml含肝素1000單位的肝素液脈沖式正壓封管。本組病例無1例發(fā)生導管感染及堵管。采用周圍靜脈護理:選擇靜脈時，盡可能選擇上肢較粗靜脈，少用下肢靜脈，防止因活動減少、血流緩慢而致靜脈血栓形成。嚴格無菌操作，盡量采用淺靜脈留置針。24 h輸畢當日營養(yǎng)液后用每1 ml含肝素1000單位的肝素液2 ml正壓封管，最后用肝素帽封管。留置針一般放置3～5 d拔除，如需繼續(xù)輸液可從另一側(cè)重新置管，防止發(fā)生性靜脈炎。如果發(fā)生輸注部位紅、腫、疼痛等現(xiàn)象，可用50%酒精或50%硫酸鎂局部濕敷［3］。

3.2.2 EN的護理 本組病例中有6例經(jīng)鼻腸管、4例經(jīng)空腸造瘺管灌注要素飲食管飼，管飼早期觀察患者有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，病情恢復期如能經(jīng)口進食，則指導進食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、無刺激性流質(zhì)，由少至多、循序漸進。如由魚湯、粥水逐步過渡到稀粥、米糊湯粉、面軟食普食。

3.3 瘺口及皮膚護理 在消化道外瘺的護理中，皮膚護理是重點和難點［4］。由于瘺口周圍受到一些消化液的腐蝕，容易引起糜爛、疼痛或感染。我們對瘺口應用“康樂?！痹炜谧o理產(chǎn)品系列，取得很好的效果。

3.3.1 評估 根據(jù)不同部位、不同性質(zhì)的瘺口及瘺口大小、經(jīng)瘺口流出的引流液多少選擇合適的造口袋。

3.3.2 使用方法 用生理鹽水棉球徹底清潔瘺口周圍皮膚，并用干棉球擦干，根據(jù)瘺口周圍皮膚受損的范圍和形狀，在造口測量板上繪出圖形，然后在造口袋底板上剪出相應形狀，大小要求邊緣距瘺口0.2～0.4 cm，并用防漏膏將腹部凹陷處填平，若原有糜爛皮膚灑上造口保護粉，拉平腹部表面的折皺，粘貼底板，并均勻按壓底板各處，使之與皮膚更貼服，觀察造口袋內(nèi)滲出液的顏色、量、性質(zhì)及氣味，及時傾倒，并視瘺口情況和造口袋底板與腹壁粘合程度，及時更換造口袋及造口底板，一般每3～5 d更換1次，保持瘺口周圍皮膚清潔干燥。如出現(xiàn)造口袋漏隨時更換。

3.3.3 優(yōu)點 本組病例，自使用造口袋后，不僅可保持瘺口局部清潔干爽，使患者免受敷料、衣被的浸濕及消化道異味的困擾，而且減少了瘺口周圍皮膚濕疹、糜爛的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.4 各種引流管的護理 腸瘺患者常規(guī)留置各種引流管，如胃腸減壓管、導尿管、腹腔負壓引流管、腸造口管等。護理人員應向患者及家屬介紹各種管道的作用、目的、意義，取得患者的配合。體位應采取低半臥位，有利于呼吸和引流，并使炎癥局限。嚴格無菌操作，注意勿錯接;妥善固定、防止其移位、脫出;保持各管道的通暢;觀察并記錄各引流液的顏色、性狀和量。

3.5 病情觀察 復雜的腸外瘺創(chuàng)傷大、失血失液多，術后腹腔內(nèi)可繼續(xù)滲血、滲液。故應嚴密觀察生命體征的變化、傷口滲血、滲液情況，以及腹腔引流管引流液的性狀、顏色和量，警惕出血性休克的發(fā)生;觀察有無傷口感染、腹腔感染和再次瘺的發(fā)生;觀察傷口局部有無紅、腫、痛的感染征象;觀察有無持續(xù)高熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹部壓痛、腹肌緊張等腹腔內(nèi)感染的征象;術后可能因遠端腸道不通暢、功能失調(diào)、胃腸減壓不充分或營養(yǎng)狀況欠佳等，有再次發(fā)生瘺的可能，臨床可有“先脹后瘺”的表現(xiàn)，應注意觀察。

4 健康教育

4.1 指導患者進食 腸瘺患者由于較長時間未能正常飲食，消化吸收功能有所減退，故開始進食時應以低脂肪、適量蛋白質(zhì)、高碳水化合物、低渣飲食為主;隨腸功能的恢復，可作逐步增加蛋白質(zhì)與脂肪量。

4.2 鼓勵和指導患者早期活動 早期活動可增強肌肉收縮力、防止肌肉萎縮和關節(jié)僵直，避免骨突處組織受壓過久而發(fā)生褥瘡;還可增加肺通氣量，有利于氣管內(nèi)分泌物排出，預防墜積性肺炎、肺不張?；顒佣嘣诏浛诜忾]后進行。包括床上被動和主動活動、早期下床活動3種方法。先開始被動肢體活動，如按摩四肢、肢體申屈活動;指導患者作深呼吸。隨著體質(zhì)的恢復，指導患者自行床上活動，并逐漸增加活動量。若腹部傷口愈合、無其他制動因素，可指導患者早期離床活動。

5 體會

消化道瘺的護理較為復雜、繁瑣，是腹部外科護理中一個難題［5］，腸瘺患者并發(fā)癥多，病情較重，變化快，護理人員應掌握腸瘺相關知識，并密切觀察生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并做好相關綜合護理。

［1］ 曹偉新，主編.外科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 39.

［2］ 張惠蘭，陳榮秀，主編.腫瘤護理學［M］.天津:科學技術出版社，2000:132-142.

［3］ 徐 薇，王 玲.外周靜脈輸液技術的改進［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2000，7(1):52-53.

［4］ 王 英，康慧鑫.2件式人工肛袋在腸外瘺病人皮膚護理中的應用［J］.中國實用護理雜志，2001，17(3):28.

［5］ 柏凡霞.膽瘺、胰瘺、腸瘺的綜合護理［J］.醫(yī)學理論與實踐，2004，17(3):346-347.