李小杰

隨著根管治療及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的殘根殘冠得到保留。對于殘根殘冠現(xiàn)最好的修復(fù)方法是樁核冠修復(fù)[1]。臨床上一般多采用鑄造樁核的修復(fù)方法，但由于其彈性模量高，制作工藝復(fù)雜，金屬樁核會釋放游離金屬離子，使組織過敏，發(fā)生生物毒性反應(yīng)，出現(xiàn)牙齦變色、頸緣灰線等現(xiàn)象[2]，使其應(yīng)用效果和適應(yīng)范圍都受影響。近年來，筆者采用石英纖維樁進行前牙殘根殘冠的修復(fù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2009年1月～2010年7月年來我院就診的前牙牙體缺損需要樁核和全瓷冠或樹脂冠修復(fù)的28例患者共36顆牙，其中男16例22顆，女12例14顆;中切牙23顆，側(cè)切牙13顆，患者年齡18～55歲。均為不能用常規(guī)方法充填修復(fù)或效果不佳的病例，殘根在頸部留有約2 mm大小的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，無深覆he、對刃he。牙槽骨無吸收或輕度吸收能夠支持樁冠修復(fù)者，所有患牙均已做過完善的根管治療，牙根長度大于或等于牙冠長度，且患者對美觀要求較高者。

1.2 方法 材料:RTD雙錐度石英纖維樁(法國);Pulpdent(UNO))黏接劑(美國);Pulodent樹脂水門汀(美國);Pulpdent雙固化樹脂核材料(美國);賀利氏前牙光固化樹脂(德國合資)。操作:(1)根面預(yù)備:去凈根面齲損組織、薄壁弱尖及無基釉，殘根要有大于2 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，盡可能保留健康牙體組織。(2)根管預(yù)備:通過X線片決定樁的直徑與長度，樁徑為根徑的1/3，根尖留有4.0～5.0 mm的牙膠充填物以維持根尖封閉;用Parapost根管預(yù)備鉆頭由小型號開始逐漸增大型號制備，直至達到所測量的根管長度與直徑，選擇適合的纖維樁及相應(yīng)規(guī)格的根管成型鉆，使根管壁光滑無倒凹。(3)纖維樁粘接及成核:在試樁后粘固前，酸蝕根管20 s，沖洗后用紙尖干燥，使用Pulpdent(UNO))黏接劑(美國)涂抹根管和纖維樁，用紙尖吸取多余粘結(jié)劑，分別固化10 s，以機用螺旋輸送器輸送Pulodent樹脂水門汀(美國)至根管內(nèi)，放置纖維樁固化40 s。在余留牙體和纖維樁上分層堆放Pulpdent雙固化樹脂核材料(美國)并光照形成核外形，分層光照固化數(shù)秒。(4)牙冠備取及修復(fù):按全瓷冠常規(guī)備牙，牙體組織磨除量，切端要有1.5 ～2.0 mm，唇舌及鄰面為1.2 ～1.5 mm，頸部1.0 mm直角肩臺，去除鄰面倒凹，精修完成。排齦、取模，全瓷冠修復(fù)者，戴臨時冠、擇期全瓷冠修復(fù);樹脂甲冠修復(fù)者完成甲冠制作、粘固。

1.3 評價標準 成功:纖維樁無松動、移位、脫落;冠無松動、脫落;牙齦緣無變色，顏色與鄰牙牙齦一致，無炎性反應(yīng);牙根和樁無折斷。失敗:成功項內(nèi)有一項不符合者。

2 結(jié)果

修復(fù)后6個月～2年隨訪觀察，在28例36個牙隨訪結(jié)果中，有1例殘根的樁在修復(fù)半年后出現(xiàn)脫落，其余樁核冠均良好，無松動、脫落，及根折，其修復(fù)效果要好于其它金屬樁核冠，且牙齦健康，修復(fù)體美觀自然，患者滿意度良好。

3 討論

RTD石英纖維樁是由阻射石英纖維復(fù)合環(huán)氧樹脂包繞沿樁的長軸呈單一方向緊密排列的石英纖維組。石英纖維的主要成分是二氧化硅，多以晶體狀態(tài)存在，是低熱膨脹的惰性材料。環(huán)氧樹脂是具有高度的轉(zhuǎn)化性和高度交聯(lián)的結(jié)構(gòu)，能賦予所有纖維相同的張力，使纖維具有高強度[3]。石英纖維樁具有與牙本質(zhì)更接近的彈性模量，其彈性模量(15～18GPa)與牙本質(zhì)(14～18GPa)接近。目前，多數(shù)學(xué)者認為，樁材料的彈性模量與修復(fù)后的牙齒在功能狀態(tài)下的應(yīng)力分布密切相關(guān)，接近牙本質(zhì)彈性模量的樁材料能使應(yīng)力沿著根部牙本質(zhì)均勻分布。金屬樁的彈性模量(100～200GPa)與牙本質(zhì)的相差甚遠，在樁核和牙本質(zhì)交界處容易造成應(yīng)力集中，引起根折。

石英纖維樁良好的美學(xué)效果及抗腐蝕性克服了金屬樁在冠的邊緣和周圍牙齦產(chǎn)生灰黑染色的缺點，它的透光性使前牙全磁修復(fù)得以更完美，能很好地避免應(yīng)力集中，降低根折發(fā)生的可能性[4]，在受到過大的力作用下牙本質(zhì)粘結(jié)劑比根管牙本質(zhì)易碎裂，消除過大應(yīng)力，保護牙根，避免根折的發(fā)生[5]，而且即使發(fā)生根折，其折裂線在牙槽骨以上，且多為樁與核之間的折斷，一旦折斷可以用根管內(nèi)鉆將樹脂材料磨碎，清除殘渣后重新制備修復(fù)[6]，有體外實驗比較了纖維樁、鑄造樁和成品不銹鋼樁在受超負荷力時發(fā)生根折的情況，結(jié)果顯示纖維樁的折裂方式更有利于牙根的保留，有利于進行再修復(fù)[7-8]。本組36個基牙經(jīng)石英纖維樁修復(fù)后隨訪6個月～2年無1例出現(xiàn)根折現(xiàn)象，與石英纖維樁緩沖載荷，保護牙體組織的良好性能有關(guān)。石英纖維樁與高強度復(fù)合樹脂的聯(lián)合應(yīng)用，極大地縮短了臨床操作時間，可以立即進行牙體預(yù)備和暫時修復(fù)體的制作，減少患者的就診次數(shù)。

成功的黏結(jié)是提高遠期修復(fù)效果的重要因素。鑄造金屬樁修復(fù)截面的電鏡觀察顯示:樁表面基本光滑，粘接劑與樁之間存在界面，缺乏機械嵌合[9]。使用樹脂類粘接劑，可以使纖維樁和根管牙本質(zhì)之間達到很高的粘接強度。根管通過酸蝕處理后使根管壁脫礦層出現(xiàn)一個膠原纖維網(wǎng)架，樹脂可以滲進這個網(wǎng)架，形成一個樹脂與牙本質(zhì)相互擴散的區(qū)域，這就是包含了樹脂突和粘接側(cè)支的所謂“雜化層”，從而在樹脂和牙本質(zhì)脫礦層之間形成很強的微機械固位[10]，避免樁冠松動脫落。

臨床實踐中為了提高纖維樁樹脂樁核修復(fù)的成功率，應(yīng)注意:(1)充填材料的選擇:為了不影響樹脂的聚合，使用樹脂粘接劑時應(yīng)注意根管治療中盡量使用不含或少含丁香油酚的充填材料。本案1例樁冠脫落即可能與之有關(guān)。(2)降低核的內(nèi)應(yīng)力:使用樹脂成核技術(shù)，應(yīng)少量、分次堆塑以減少樹脂的聚合收縮。(3)前牙殘根殘冠要有足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng):由于纖維樁的低彈性模量，使得修復(fù)牙體缺損較多的患牙纖維樹脂樁核在功能活動中，樁邊緣的變形、粘固劑的崩解，產(chǎn)生繼發(fā)齲[11]，而導(dǎo)致修復(fù)失敗。一些學(xué)者建議冠應(yīng)該在牙本質(zhì)—樁核界面處再向下延伸至少2 mm，這樣才能促進修復(fù)后牙齒對動態(tài)咬合力的抵抗，幫助維持人工冠粘接劑封閉的完整性，減少樁與核交界處的潛在應(yīng)力[12]。聶二民等認為2 mm是非金屬樁箍效應(yīng)的臨界值[13]。Isidor等[14]采用循環(huán)動態(tài)加載實驗研究箍結(jié)構(gòu)高度與樁長的相互關(guān)系.發(fā)現(xiàn)箍結(jié)構(gòu)越高，牙體抗折強度越大.即箍結(jié)構(gòu)的高度較樁的長度在增強牙齒抗力方面的作用更為重要。故臨床上應(yīng)盡可能設(shè)計足夠長度的箍結(jié)構(gòu)。

總之，筆者認為，石英纖維樁樹脂核具有生物相容性好，抗折性好，耐腐蝕，透光性好，彈性模量接近于牙體組織，不影響醫(yī)學(xué)影像成像等優(yōu)點，且修復(fù)時操作簡單方便，是一種具有廣泛應(yīng)用前景的樁核系統(tǒng)。

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