梁靜

（天津市環(huán)湖醫(yī)院耳鼻喉科，天津300060）

額竇開放手術(shù)一直是鼻外科的難點，由于額隱窩解剖復(fù)雜、周圍氣房眾多且變異大、空間狹小、毗鄰重要結(jié)構(gòu)、觀察困難[1]。因此，在額竇開放手術(shù)過程中，對額竇引流通道難辨的患者使用額鉆輔助定位是較好的選擇。我科2009年1月～2011年3月，對21例患者實施了經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)中應(yīng)用額鉆輔助定位治療取得了滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，男16例，女5例，年齡37～54歲，平均45.4歲。所有病例經(jīng)CT、MRI檢查確診為慢性額竇炎，伴有鼻息肉18例，病史23d～5年，有前期手術(shù)史10例，其中1次手術(shù)者8例，2次手術(shù)者2例。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查示額隱窩區(qū)域主要為瘢痕狹窄、粘連、解剖標(biāo)識不清等不同程度改變。本組患者的主要癥狀表現(xiàn)為前額部不適、悶脹感、疼痛及眶上痛。手術(shù)后所有患者主觀癥狀均有不同程度緩解，額部均未遺留明顯疤痕，均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)行鼻竇CT軸位掃描，并行冠狀位、矢狀位平掃。了解額竇氣化程度、額隱窩阻塞的程度及性質(zhì)。取矢狀位CT測量：額竇前皮膚厚度、額竇前壁骨質(zhì)厚度、選擇額竇最高點測量額竇前壁與后壁間的距離。

1.2.2 額鉆鉆孔點的定位 先在兩眉尖之間作水平線，以該線中點作垂直線，于兩線交點處向外上方作45°夾角線。在夾角線與水平線之間的中點、距交點l 1.5cm作為鉆孔點，大多數(shù)情況下，額竇前后徑在該范圍內(nèi)最大。如遇額竇氣化不良，開口骨化明顯的病例，應(yīng)根據(jù)CT測量的精確結(jié)果，同時參考可捫及的眉尖最高點的骨性標(biāo)志作為鉆孔點[2]。

1.2.3 操作方法 以2%利多卡因（內(nèi)含腎上腺素）局部浸潤麻醉鉆孔點皮膚直至額竇骨膜。用尖刀沿皮紋方向作0.5cm切口達骨面，在切口處放置固定用的套管，自套管內(nèi)置額竇鉆頭即可鉆孔。輕輕抽吸，如有空氣或者黏液、膿液則證實額釘位于額竇腔內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水，同時在鼻內(nèi)鏡下觀察額隱窩，流水之處即為額竇的開口。在水流引導(dǎo)下，清理額隱窩病變，開放額竇口。

1.3 結(jié)果 21例患者手術(shù)過程中，置額釘順利，均證實進入額竇腔內(nèi)，平均操作時間不超過20min。21例均在額鉆輔助定位下經(jīng)鼻內(nèi)鏡成功開放額竇，單側(cè)病變12例，雙側(cè)病變9例；18例額隱窩為肉芽、息肉、水腫黏膜阻塞，3例為瘢痕封閉。術(shù)后1例出現(xiàn)單側(cè)下眼瞼輕度瘀斑。其余患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生視力改變、復(fù)視、眶內(nèi)感染、眶內(nèi)出血、腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪7～35個月，鼻內(nèi)鏡檢查見全部額竇竇口開放良好，竇口完全上皮化20例，患者前額部不適、悶脹感、疼痛及眶上痛均好轉(zhuǎn)或痊愈，有效率達100%。術(shù)后額部均無遺留明顯疤痕。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者術(shù)前均有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，而術(shù)前因緊張、焦慮可使腎上腺髓質(zhì)分泌較多的腎上腺素，導(dǎo)致一系列的生理及病理反應(yīng)，影響手術(shù)恢復(fù)。因此，護士應(yīng)根據(jù)患者不同的心理特點，做好耐心細(xì)致的解釋工作。入院時向其詳細(xì)介紹病房環(huán)境、醫(yī)生的技術(shù)及病區(qū)各有關(guān)制度，介紹此術(shù)式的優(yōu)點、手術(shù)過程、手術(shù)前后注意事項，使患者對該手術(shù)有初步的認(rèn)識，了解此術(shù)式是治療方案中的最佳選擇，具有其它治療方法所不具備的優(yōu)點。尤其年輕患者，多顧慮手術(shù)后面部遺留瘢痕，應(yīng)向患者講明手術(shù)的必要性，盡量消除患者的思想壓力。在操作、治療前做好解釋工作，消除其緊張、恐懼心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者全身狀況，及時協(xié)助患者完成各項必要的輔助檢查，如肝腎功能檢查、血常規(guī)、凝血酶原時間等，縮短手術(shù)時間。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，且保證充足的睡眠。術(shù)前1d剪鼻毛，術(shù)前晚酌情給予鎮(zhèn)靜劑，進手術(shù)室前宜排空大小便。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 術(shù)后采取半臥位，將床頭抬高15°～30°，以利于鼻腔及口咽分泌物流出及靜脈回流，觀察出血情況，同時可減少頭面部血流，減輕頭痛癥狀。

2.2.2 額部引流管的護理 額鉆另一種主要用途就是通過額鉆術(shù)后放置軟質(zhì)橡膠引流管，以便引出積液，同時觀察手術(shù)止血的效果。通過引流管使用藥物普米克令舒10mg注入額竇內(nèi)，通過沖洗減輕黏膜水腫，保證額竇口的引流通暢.促進額竇開口的上皮化，還可以對額竇進行竇腔內(nèi)的積血、結(jié)痂進行沖洗引流，從而達到治療額竇炎的作用。（1）應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意觀察引流液的顏色、量及性狀，密切觀察引流液的變化，及時與醫(yī)生溝通；（2）保持引流管通暢，妥善固定好引流管，避免折轉(zhuǎn)、扭曲、受壓?；颊咝g(shù)后頭部活動范圍應(yīng)受到限制。護士應(yīng)加強防止管路滑脫的宣教，尤其要避免患者在睡眠中將引流管拔出，必要時以約束帶約束腕部。置管時間為術(shù)后5～7d。本組患者在留管期間，均保留完好，順利拔除。

2.2.3 局部的清潔 每日檢查引流管口周圍皮膚有無感染及血漬，保持敷料清潔干燥，及時清洗鼻前庭血跡及漏出液，定時用生理鹽水擦洗，用碘伏消毒周圍皮膚，防止液體逆流感染。

2.2.4 預(yù)防感染 大多數(shù)患者都有一過性面部腫脹、局部疼痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)給予抗生素治療，并避免使用鎮(zhèn)痛劑及擴瞳、縮瞳藥物，以免掩蓋癥狀。兩頰部冷敷以減輕患者的疼痛和腫脹。局部給予3%麻黃素滴鼻液滴鼻。

2.2.5 并發(fā)癥護理 （1）眼部并發(fā)癥：因手術(shù)中有可能損傷眶上神經(jīng)和內(nèi)眥韌帶、分離淚囊及上斜肌滑車、分離眶筋膜，損傷后可導(dǎo)致淚囊瘺、復(fù)視、眼瞼開閉障礙、眶內(nèi)組織損傷及感染等后遺癥。應(yīng)注意加強觀察眶周有無瘀血腫脹、結(jié)膜有無充血、視力有無變化。本組患者術(shù)后1例出現(xiàn)單側(cè)內(nèi)眥輕度瘀斑，其余術(shù)后均未發(fā)生眼球結(jié)膜充血、眼球運動障礙、視力障礙、視力改變、復(fù)視、眶內(nèi)感染、眶內(nèi)出血；（2）腦脊液鼻漏：護士應(yīng)觀察鼻腔是否有流清水樣涕，低頭加壓時流速是否加快，或鼻孔流出的無色液體干燥后不結(jié)痂；睡眠時是否有咸味液體流經(jīng)口咽部，伴異樣反復(fù)嗆咳。本組患者術(shù)后未發(fā)生腦脊液鼻漏；（3）顱內(nèi)感染：術(shù)后密切觀察病情，注意監(jiān)測生命體征，觀察瞳孔、對光反射、眼球活動情況、球結(jié)膜有無水腫及視力是否有異常改變，精神方面有無煩躁、嗜睡、昏迷癥狀，有無劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、頸項強直、四肢感覺運動障礙等情況，以了解患者有無顱內(nèi)感染、腦膜炎、顱內(nèi)高壓。本組患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染。

2.2.6 出院指導(dǎo) 大多數(shù)患者術(shù)后10d左右即可治愈出院，出院后1個月內(nèi)每1～2周檢查1次，隨后每2～4周1次，直至半年。并根據(jù)竇口黏膜水腫和炎癥情況，隨訪頻次酌情增減，直至竇1∶3完全上皮化。術(shù)后常規(guī)鼻腔沖洗3～6個月，強力稀化粘素口服3個月，鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻至術(shù)腔完全上皮化。

3 小結(jié)

額鉆輔助定位技術(shù)在鼻內(nèi)鏡下行額竇手術(shù)，具有面部切口小，瘢痕不明顯，不影響容貌，患者容易接受，以及手術(shù)分離范圍小，額竇前壁骨壁切除少，不影響眼附屬器及眶上神經(jīng)功能，縮短了術(shù)后治療時間，避免了FESS手術(shù)的并發(fā)癥的優(yōu)點。護理人員除了要掌握眼、耳鼻喉科專業(yè)理論知識及護理技能外，還要術(shù)前全面評估患者病情，做好心理護理，完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察患者生命體征，重點加強額部引流管的護理，預(yù)防感染及眼部、眶內(nèi)并發(fā)癥的觀察，避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

[1]季俊峰，王秋萍，李澤卿，等.手搖額鉆與XPS額鉆使用方法的比較[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30（6）：74.

[2]季俊峰，王秋萍 ，李澤卿，等.額鉆輔助定位在經(jīng)鼻內(nèi)鏡額竇修正手術(shù)中的評價[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，10（22）：924.