孟昭梅

（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，天津301700）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高的骨科手術(shù)，它能解除患者痛苦，糾正畸形，恢復(fù)功能，因此，在臨床廣泛應(yīng)用。其術(shù)后對(duì)病人的觀察和護(hù)理十分重要，尤其術(shù)后出血情況的觀察，出血后的介入治療可避免患者二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦。我院2012年11月收治一位老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血行旋股外側(cè)動(dòng)脈栓塞術(shù)止血的患者，也是我院首例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血行介入止血治療的患者，經(jīng)治療后，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女性，76歲，高血壓、冠心病史15年，于2012年11月因不慎摔倒致右髖部及右下肢疼痛、活動(dòng)受限，右下肢呈短縮、外旋畸形，髖CT示右股骨頸骨折，收入我院，入院后第2天行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者血壓70／50mmHg傷口處無(wú)滲血，輸800ml全血。傷口處引流24h，引流量約1 000ml，給予生理鹽100ml加多巴胺200mg持續(xù)泵入12ml／h，將血壓維持在 70～80／30～50mmHg，疑有手術(shù)部位出血，遂行右側(cè)髂動(dòng)脈造影術(shù)，以左橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，以Seldinger法置入導(dǎo)管鞘及5F造影導(dǎo)管于股動(dòng)脈末端注入碘海醇20ml，DSA顯示：右側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈有活動(dòng)性出血，換入微導(dǎo)管 ，擬超選至動(dòng)脈失敗，再行左股動(dòng)脈穿刺，以Seldinger法置入6F導(dǎo)管鞘，經(jīng)該鞘換入5 F多用途導(dǎo)管，經(jīng)左髂動(dòng)脈翻身至對(duì)側(cè)，進(jìn)而插入右旋股外側(cè)動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管置入5－5彈簧圈兩枚，再次造影出血停止，拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫15min后加壓包扎。患者術(shù)后安返病房，嚴(yán)密觀察生命體征及患肢傷口滲血情況，患者術(shù)后恢復(fù)順利，于兩周后順利出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 該患者因突然變故，摔傷右髖部至不能活動(dòng)，擔(dān)心癱在床上，加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血，擔(dān)心自己有生命危險(xiǎn)，心理負(fù)擔(dān)較重，不能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，表現(xiàn)為：沮喪、焦慮、恐懼不安的負(fù)性心理，護(hù)理人員要詳細(xì)了解患者的心理狀況及需求，在行介入術(shù)前，向患者及家屬詳細(xì)講解介入手術(shù)的目的、方法及介入手術(shù)成功的例子，并給患者及家屬以耐心的安慰，耐心回答患者及家屬的問(wèn)題，滿足患者及家屬的需要，對(duì)患者及家屬做到語(yǔ)言友善，態(tài)度和藹，并經(jīng)常巡視病房，讓患者有安全感，使患者減輕恐懼不安等心理，接受介入手術(shù)，并積極配合手術(shù)。

2.2 病情觀察

2.2.1 患者為老年患者，高血壓、冠心病史15年，介入術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)心率、血壓及S－T段變化，尤其注意鞘管拔出后出現(xiàn)的血管迷走神經(jīng)反射。當(dāng)鞘管拔除后，傷口局部加壓后，引起血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率為3%～5%[1]，可導(dǎo)致患者心率突然減慢，血壓突然下降而引起病人突然意識(shí)喪失而致死亡。

2.2.2 嚴(yán)密觀察動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)出血及滲血，由于老年患者皮膚松弛，在進(jìn)行穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)，存在穿刺點(diǎn)尋找困難而引起穿刺點(diǎn)出血。為防止出血，拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘管后，采用彈力繃帶包扎，穿刺點(diǎn)用沙袋壓迫6h，并隨時(shí)觀察沙袋是否移位。該患者進(jìn)行了二次動(dòng)脈穿刺，應(yīng)重視患者關(guān)于患肢疼痛、麻木的主訴，并注意觀察患肢皮膚顏色溫度、是否腫脹，腫脹程度，穿刺側(cè)肢體禁止屈曲位，且注意觀察彈力繃帶的松緊及右足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，發(fā)現(xiàn)穿刺肢體末梢血液循環(huán)不好，立即報(bào)告主管醫(yī)生。

2.3 患肢護(hù)理 本例患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血行介入治療，24h內(nèi)要平臥位臥床休息，患肢要注意保持伸直位、制動(dòng)，禁止內(nèi)旋、屈曲位，于雙腿間用枕頭分開(kāi)，避免患髖內(nèi)收，并注意對(duì)患肢保暖，注意傷口滲血及引流情況。由于該患者高血壓病史，化驗(yàn)血D－二聚體超出正常值，為避免下肢靜脈血栓形成，給患者被動(dòng)按摩患肢腓腸肌，以增加患肢靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓形成。介入術(shù)24h后，患肢膝下可墊一軟枕，患肢可處于外展中立位，預(yù)防外旋造成關(guān)節(jié)脫位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)趾伸運(yùn)動(dòng)，然后逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等運(yùn)動(dòng)，患肢功能鍛煉按醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行。

2.4 應(yīng)用抗凝藥的護(hù)理 患者術(shù)后采取抗凝治療，給予肝素鈣2 050U臍周皮下注射、低分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴、拜阿斯匹林口服期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察是否有出血情況，如有無(wú)周身皮膚黏膜、牙齦出血情況，有無(wú)腹痛、大便的顏色等。臍周注射肝素鈣時(shí)，選擇距臍周5cm以上的上腹部，捏起局部皮膚，將針頭垂直于皮膚進(jìn)針注射，抜針后按壓注射部位5min。此外，應(yīng)用抗凝藥物時(shí)，按醫(yī)囑及時(shí)給藥及停藥。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 給患者創(chuàng)造安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，保持病室空氣新鮮，維持室溫在20～22℃。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及介入術(shù)后肢體制動(dòng)、臥床，自理能力重度依賴，做好患者生活護(hù)理及舒適護(hù)理，保持床單位整潔干燥無(wú)渣屑，及時(shí)更換污染的被服，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)協(xié)助病人翻身，于壓瘡好發(fā)部位足跟、骶尾部、肩胛骨、枕骨等骨粗隆處貼上減壓貼，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.6 出院指導(dǎo) 人工髖關(guān)節(jié)植入后，過(guò)早活動(dòng)易引起脫位及假體微動(dòng)，假體微動(dòng)將阻止骨向假體表面的長(zhǎng)入[2]，活動(dòng)應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行。該例患者為高齡患者，功能鍛煉及活動(dòng)的完成需要家屬的幫助來(lái)完成，因此要向患者家屬詳細(xì)講解按醫(yī)囑進(jìn)行患肢活動(dòng)、負(fù)重的重要性，進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，要循序漸進(jìn)，以鞏固手術(shù)效果。告知患者及家屬術(shù)后按醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)患髖部劇烈疼痛、肢體變得內(nèi)旋或外旋時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

3 小結(jié)

老年患者意外摔傷致股骨頸骨折換髖后合并旋股外側(cè)動(dòng)脈出血，繼而再行旋股外側(cè)動(dòng)脈栓塞止血術(shù)，患者身心受到了很大的痛苦，在本例患者護(hù)理中，護(hù)理人員本著以病人為中心的護(hù)理理念，有針對(duì)性的對(duì)患者實(shí)施了一系列的護(hù)理措施，在減輕病人的痛苦，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心方面取得了良好的效果，保證了患者的康復(fù)。

[1]郭玉霞.心臟介入術(shù)并發(fā)血管迷走反射的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理，2008，14（2）：182－183.

[2]劉向榮.護(hù)理干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效及患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（21）：2004.