談曉紅 秦秀芳 翁懿清

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

肛周壞死性筋膜炎是發(fā)生在肛周、可波及至會陰部的一種具有特殊癥狀的由多種細菌感染引起的軟組織感染性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為感染灶沿深淺筋膜播散，在累及血管內(nèi)形成血栓，引起相應皮膚、皮下組織及筋膜壞死。由于病程進展快速，常并發(fā)全身癥狀，若早期不能得到及時有效的治療，患者很快發(fā)展為爆發(fā)性敗血癥休克致死亡，病死率極高[2]。我病區(qū)于2011年10月18日收治了1例肛周及陰囊急性壞死性筋膜炎合并糖尿病患者，通過手術(shù)及藥物治療，配合積極有效的護理，患者痊愈出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲。因“肛旁腫痛1周，加重伴發(fā)熱2d”收治入院。入院時查體：體溫38.8℃，脈搏105次／min，呼吸19次／min，血壓105／60mmHg。專科檢查：截石位肛門環(huán)狀紅腫，約20.0cm×6.0cm大小，陰囊皮膚腫脹，皮膚灼熱，伴壓痛，皮下伴有捻發(fā)音，肛指檢查肛管及直腸下端飽滿感。輔助檢查：白細胞18.70×109／L，中性84.2%，葡萄糖9.9mmol／L，糖化血紅蛋白7.40%。診斷為：肛周及陰囊急性壞死性筋膜炎?；颊咭虿∏槲Ｖ?，予以即刻進行術(shù)前準備后入手術(shù)室，在靜脈麻醉加后會陰阻滯麻醉下行“肛周膿腫切開引流術(shù)加肛周及陰囊皮膚下壞死組織清創(chuàng)術(shù)”。術(shù)中見肛門環(huán)狀深部全馬蹄膿腫，伴大片狀筋膜壞死，陰囊腫脹發(fā)亮，大小約20cm×20cm，切開后可見皮下筋膜發(fā)黑，有氣體溢出，術(shù)中排出黃稠膿液約300ml。壞死組織行細菌培養(yǎng)，顯示為大腸埃希菌。入院第3天行陰囊壞死組織清除擴創(chuàng)術(shù)，入院第4天再次行陰囊壞死組織清除擴創(chuàng)術(shù)。患者入院時因血糖升高，經(jīng)內(nèi)分泌科會診后，予以次日晨監(jiān)測血糖，空腹血糖：13.13mmol／L，餐后2h血糖17.05mmol／L，并予以補充診斷為：糖尿病。聯(lián)合應用廣譜敏感抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥；定時監(jiān)測血糖水平，合理應用胰島素，維持血糖在正常水平波動。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿度的平衡，根據(jù)病情需要給予營養(yǎng)制劑、人血白蛋白等，術(shù)后盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，改善機體的營養(yǎng)狀況，提高免疫力。通過醫(yī)護人員精心的治療和護理，患者于入院38d后痊愈出院。

2 護理

2.1 創(chuàng)面觀察及換藥護理

2.1.1 創(chuàng)面觀察 （1）創(chuàng)面的顏色：正常情況下創(chuàng)面應是新鮮紅潤的，這說明血運良好；如創(chuàng)面蒼白，說明營養(yǎng)血管栓塞；如創(chuàng)面灰黑色，說明創(chuàng)面有壞死，應進一步清創(chuàng)；觀察分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味及量；觀察手術(shù)創(chuàng)面周圍水腫消退情況；（2）觀察手術(shù)創(chuàng)面周圍皮膚：包括皮色、溫度、彈性、觸痛覺、血運及肢體活動情況，以判斷潰爛是否向周圍蔓延。

2.1.2 換藥護理 患者入院第1天行肛周膿腫切開引流術(shù)加肛周及陰囊皮膚下壞死組織清創(chuàng)術(shù)，切口滲出大量黃膿性分泌物，切口內(nèi)可見筋膜，術(shù)后創(chuàng)面予乳酸依沙丫啶溶液紗條填塞引流?；颊叽蟊泐l數(shù)、量多質(zhì)稀。因外敷的無菌紗布棉墊易被分泌物和糞便污染，不利于創(chuàng)面愈合，護士經(jīng)常察看患者的創(chuàng)面情況，及時清理污物，以嬰兒用一次性濕紙巾清潔糞便后，用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液及甲硝唑溶液沖洗創(chuàng)面，徹底清理創(chuàng)面內(nèi)部的分泌物。待干后，創(chuàng)面內(nèi)填塞乳酸依沙丫啶溶液紗條，外敷無菌紗布棉墊保護，保持局部的清潔干燥。入院第3天，患者行陰囊壞死組織清除擴創(chuàng)術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面予3%過氧化氫溶液紗布濕敷，創(chuàng)面滲血、滲液，換藥方法同前。入院第4天，患者再次行陰囊壞死組織清除擴創(chuàng)術(shù)，用3%過氧化氫溶液、甲硝唑沖洗創(chuàng)面，再以我院自制的紅油膏紗條進行引流，祛腐生肌，外敷無菌紗布棉墊。換藥時注意觀察局部創(chuàng)面的顏色變化、有無分泌物，觀察分泌物的顏色及引流是否通暢。清理分泌物后，使用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面內(nèi)部，再以無菌生理鹽水及甲硝唑沖洗創(chuàng)面，用乳酸依沙丫啶溶液消毒后，予以紅油膏紗條引流，每日換藥2次。經(jīng)常查看棉墊干燥情況，棉墊被引流液浸濕即予更換。換藥過程中動作輕柔，避免加重患者疼痛。入院16d后，患者切口周圍紅腫逐漸減輕，創(chuàng)面壞死組織趨于完全脫落，肉芽新生，創(chuàng)面滲出物減少。入院32d后，患者陰莖表面皮膚創(chuàng)面平整，肉芽清晰，無異常分泌物滲出，陰囊創(chuàng)面生長速度較快，創(chuàng)面近肛門處創(chuàng)面已閉合，與肛門周圍創(chuàng)面不通，肛門周圍近陰囊處皮下腫脹，創(chuàng)面無膿性分泌物滲出，會陰部創(chuàng)面予貝復劑噴劑換藥，促進創(chuàng)面愈合，肛門創(chuàng)面以紅油膏紗條引流。38d后，患者創(chuàng)面引流通暢，肉芽平整，無異常分泌物，肛周創(chuàng)面引流通暢。

2.2 糖尿病及營養(yǎng)護理

2.2.1 血糖的監(jiān)測 糖尿病患者術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，與其血糖偏高及控制不平穩(wěn)有很大的關(guān)系，同時易于感染，高血糖是細菌良好的培養(yǎng)皿，所以監(jiān)測并控制患者的血糖是必需的。護士應根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測七段血糖，分為三餐前后及睡前監(jiān)測血糖。根據(jù)血糖波動情況請內(nèi)分泌科醫(yī)生多次會診，行胰島素注射及降糖藥口服等治療，將血糖控制在平穩(wěn)的范圍，減少血糖的波動[3]，對患者創(chuàng)面的愈合起了積極的作用。

2.2.2 飲食護理 糖尿病患者要想控制好血糖，飲食護理非常重要。首先，對患者進行糖尿病知識的宣教，告知患者及其家屬高血糖對本病發(fā)生、愈合的不利影響。要求患者合理控制總熱量，放寬對主食的控制，減少單糖、雙糖的食物，限制脂肪攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚類、瘦肉、雞蛋等，增加膳食纖維的攝入，多飲水，少食多餐，定時定量。飲食以低鹽、低脂、高熱量、高纖維食物為主，同時，鼓勵患者多飲水，保證每天攝水量在2 500～3 000ml，以保持排便通暢，減輕肛周疼痛，促進創(chuàng)面愈合[4]。

2.2.3 營養(yǎng)護理 患者術(shù)后伴有寒戰(zhàn)高熱、口渴乏力、不思飲食、腹瀉及白細胞明顯增高等全身癥狀，營養(yǎng)極度缺乏，創(chuàng)面愈合欠佳，我們采用了由腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）過渡?；颊咝g(shù)后遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)（PN），熱量[104.6～125.52kJ／（kg·d）]、熱氮比150∶1配制3L袋，全部由深靜脈輸注，補充人體每日所需的熱量、各種維生素和微量元素，并適量加入氨基酸和脂肪乳劑。根據(jù)病情予以輸入人血白蛋白，維持血漿膠體滲透壓?；颊咝g(shù)后第2天給與留置鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），腸內(nèi)營養(yǎng)提供機體所需營養(yǎng)成份外，還能有效控制血糖；保護腸黏膜，調(diào)節(jié)腸道菌群、控制感染；維持水、電解質(zhì)的平衡。輸注時控制營養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度，應遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則，營養(yǎng)液溫度以35～37℃為宜[5]?；颊唛_始以50ml／h的速度勻速泵入加溫腸道營養(yǎng)液瑞代，滴速由50ml／h逐步增加至110ml／h；容量為500ml／d，隨 后 每 天 逐 漸 加 量 500ml，直 至1 500ml／d維持。患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持12d后，血糖控制穩(wěn)定，體溫正常，生命體征平穩(wěn)，二便調(diào)，創(chuàng)面壞死組織趨于完全脫落，肉芽新生，創(chuàng)面滲出物減少，臨床治愈。

2.3 并發(fā)癥觀察與護理

2.3.1 感染性中毒性休克 由于急性壞死性筋膜炎為急性、進行性、壞死性感染，病情發(fā)展迅速，必須早期診斷和治療?；颊呷朐簳r，肛旁腫脹，疼痛劇烈，同時伴有高熱、寒戰(zhàn)、白細胞增高等全身癥狀，予以即刻手術(shù)進行搶救。護理：（1）密切觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈輸液通道，糾正電解質(zhì)紊亂；（2）遵醫(yī)囑給予輸人血白蛋白糾正低蛋白血癥；（3）及時準確應用抗生素，并注意觀察藥物反應；（4）高熱時給物理降溫、藥物降溫，以緩解癥狀，減輕痛苦；（5）監(jiān)測每小時尿量，準確記錄24h出入量，根據(jù)血壓尿量等調(diào)整輸液速度。經(jīng)抗休克、抗感染及手術(shù)治療，患者病情穩(wěn)定。

2.3.2 糖尿病酮癥酸中毒 由于患者原不知患有糖尿病，經(jīng)監(jiān)測后確診?；颊咭蛭丛到y(tǒng)治療，血糖控制不平穩(wěn)，在做相關(guān)的化驗檢查的同時，應立即補液治療和胰島素治療，隨時監(jiān)測血糖、尿糖、酮體及電解質(zhì)、血氣分析，觀察患者有無出汗、惡心、心率加快和昏迷，護士及時記錄和報告，以便調(diào)整劑量。患者經(jīng)及時治療與護理，血糖控制平穩(wěn)，治愈出院時未發(fā)生任何并發(fā)癥。

2.4 消毒隔離 患者病情危重，抵抗力低，壞死組織有特殊臭味，給予安置單人病房，每天定時通風，每次30min，保持室內(nèi)空氣清新；紫外線消毒每天2次，每次不少于30min；病床、床旁桌、椅及地面每天用0.1%含氯消毒劑擦拭2次。換藥時嚴格遵守無菌操作原則，先換清潔傷口，后換感染傷口。換藥后所有器械均用1%含氯消毒劑浸泡消毒后清洗再高壓蒸汽滅菌。換藥后敷料及一次性物品焚燒處理[4]。

壞死性筋膜炎的致病菌可通過咳嗽、噴嚏或直接接觸分泌物而傳播，也可通過皮膚破損處侵入，在醫(yī)院內(nèi)還可通過醫(yī)護人員被污染的手傳播[6]。加強病室管理，限制進出病房人數(shù)及陪護人數(shù)；醫(yī)務人員嚴格無菌操作，凡接觸患者前后均應消毒雙手。

3 小結(jié)

因壞死性筋膜炎為急性、進行性、壞死性感染，有時需多次手術(shù)才能將壞死組織全部切除，因此，護士要全面掌握其觀察要點。由于此病在臨床上較少見，文獻報道也較少，大多數(shù)護理人員還缺乏對該病的護理知識，必須對護理人員進行相關(guān)知識的培訓，使護士掌握觀察要點，才能及時救治與全面護理。此病雖為疑難急重癥，但只要精心護理，密切配合，是能夠減少和防止術(shù)后并發(fā)癥的，尤其是良好的創(chuàng)面護理、血糖監(jiān)測和全身營養(yǎng)的支持是患者取得良好預后的關(guān)鍵。

[1]李佳佳，趙蓬.肛周壞死性筋膜炎并發(fā)多臟器功能受損高齡患者的護理[J].中華護理雜志，2012，47（4）：352－353.

[2]董文娟，楊向東，王鈞冬.重癥肛周壞死性筋膜炎5例治療體會[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，16（4）：250－251.

[3]陳英杰.2型糖尿病治療及達標新理念[J].中國民康醫(yī)學，2012，24（2）：229.

[4]劉艷華，王芝靜，王雪松，等.肛周急性壞死性筋膜炎伴糖尿病的護理[J].河北醫(yī)藥，2012，34（8）：1256－1257.

[5]葉向紅，王新穎，倪元紅，等.重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與護理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13（4）：227－230.

[6]DeBoer SL.壞死性筋膜炎病人的急救與護理[J].國外醫(yī)學護理學分冊，2001，20（9）：424.