王紅 朱杰 陳娜 胡志強

（首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100038）

小兒梗阻性腦積水是最常見的先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形疾病之一，嚴重影響患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的發(fā)展和普及，內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術（endoscopic third ventriculostomy，ETV）已成為治療梗阻性腦積水的首選方法。ETV術有效避免了分流管堵塞、過度分流等并發(fā)癥，并且不必因患兒身體長高多次手術更換分流管[1]。我院神經(jīng)外科2006年9月～2012年8月對194例梗阻性腦積水患兒進行了ETV術治療，取得了良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者194例，其中男113例、女81例；年齡3個月～14歲，平均4.3歲，均表現(xiàn)頭圍異常增大，頭圍38～60cm，平均48.5cm。所有患兒術前均行磁共振腦脊液電影成像（Cine MRI）檢查，部分患兒行同位素腦池顯像檢查，檢查結果均符合梗阻性腦積水診斷[2]。

1.2 手術方法 采用外徑為6.5mm的含單工作通道及雙沖洗通道的德國蛇牌硬質神經(jīng)內(nèi)鏡?；颊呷楹笕⊙雠P位，頭抬高20°～30°，取中線右側2.5cm，冠狀縫前1cm為中心的U型切口，成形骨瓣后弧形剪開硬膜，神經(jīng)內(nèi)鏡穿刺右側腦室額角，經(jīng)擴大的室間孔進入第三腦室，在雙側乳頭體和漏斗隱窩間無血管區(qū)進行造瘺，再用14F球囊導管擴大造瘺口直徑至5mm以上，內(nèi)鏡進入腳間池內(nèi)觀察，確保Liliequist膜通暢，使第三腦室與基底池充分溝通，重建腦脊液循環(huán)。

1.3 結果 對194例患者進行了電話隨訪和定期來院隨訪，隨訪12～54個月，平均28.3個月。術后一年所有患者臨床癥狀改善，總有效率達84.0%（163／194），經(jīng)術后腰穿證實，有105例患兒顱內(nèi)壓恢復正常，MRI檢查提示腦室系統(tǒng)穩(wěn)定或縮小。

2 護理

2.1 術前護理 本組患兒術前均行Cine MRI檢查，對不配合檢查的患兒應用水合氯醛口服或灌腸，靜脈注射地西泮等方法鎮(zhèn)靜。腦積水患兒一般頭皮菲薄，術前備皮時應格外注意，盡量避免劃傷頭皮，必要時可給予藥物鎮(zhèn)靜后再進行操作。導尿操作應在患兒麻醉后完成，所有手術均常規(guī)備血。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察與基礎護理 術后對患兒生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化的觀察至關重要。由于多數(shù)患兒不能提供主訴，其臨床表現(xiàn)和體征則是ETV術后病情觀察的重點。如患兒術后出現(xiàn)煩躁痛苦、哭鬧不止及惡心、嘔吐等癥狀，常提示存在顱內(nèi)壓增高；若患兒麻醉清醒一段時間后再次出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，應考慮可能出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、硬膜下血腫的可能，均應及時報告醫(yī)生尋找原因，采取相應措施。此外，還應注重一些基礎護理的細節(jié)，如對一些巨顱型腦積水患兒，術后應協(xié)助家屬定時翻身來改變患兒頭位，避免因頭部重量大且長時間壓迫而出現(xiàn)壓瘡?；純盒g后多頻繁哭鬧，可囑其家長取水平位懷抱安撫患兒。如患兒出現(xiàn)惡心嘔吐，應及時將其頭偏向一側，防止誤吸。

2.2.2 氣道管理 腦積水患兒由于其頭圍大，頸部相對較短，平臥時應在肩下鋪一薄墊，使氣道充分開放?；純涸谌樾g后意識狀態(tài)未完全清醒狀態(tài)下可能出現(xiàn)咳嗽反射弱，排痰不暢。因此，應積極采取措施促進患兒排痰：（1）拍背：患兒側臥，操作者五指屈成空心拳，輕拍患兒背部，拍左側背部時患兒取右側臥位，反之拍右側背部時取左側臥位，從上而下，自內(nèi)向外，兩側交替依次進行；每次3～5min，以利肺和支氣管的痰液松動、咳出[6]；（2）吸痰：當痰液黏稠不易咳出時，可用負壓吸引器吸出痰液，吸痰時由2名護士操作，吸痰時用小兒吸痰管；嚴格無菌操作，防止感染，每次抽吸時間＜15s，1次未吸盡隔3～5min再吸；控制吸引器負壓＜13.3kPa，以免因負壓過高損傷患兒口腔黏膜；（3）順從小兒的飲食習慣，避免小兒進食哭鬧，防止嘔吐誤吸[3]。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.3.1 非感染性發(fā)熱 一般發(fā)生于術后1周內(nèi)，本組中有135例患兒術后出現(xiàn)體溫升高，達38.0～39.5℃，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)無明顯上升，腰穿提取腦脊液行細菌培養(yǎng)均除外顱內(nèi)感染。可口服美林、泰諾林（按照體重計算劑量）等藥物，或行溫水擦浴等物理降溫，1～7d內(nèi)發(fā)熱均得到控制。

2.2.3.2 硬膜下出血及積液 對那些腦皮質菲薄、術中腦室鏡內(nèi)沖洗液灌注不足者，術后易出現(xiàn)皮層塌陷，導致橋靜脈撕裂造成硬膜下出血。術后少量硬膜下出血及積液，若無癥狀，可待其自行吸收；如出血及積液量多，引起壓迫癥狀者，應行鉆孔外引流術。術后應密切觀察患兒病情，若出現(xiàn)持續(xù)哭鬧、主訴頭痛以及抽搐等現(xiàn)象，應立即報告醫(yī)生行急診CT檢查確診。本組中1例患兒，術后第3天出現(xiàn)意識障礙，急診行頭顱CT示左額顳部硬膜下出血，急診行鉆孔外引流術，一周后復查CT，硬膜下出血完全清除，遂拔除引流管。5例術后CT復查示單純硬膜下積液，經(jīng)間斷腰穿后，未行手術治療，3個月后復查CT積液已完全吸收。

2.2.3.3 頭皮下積液 內(nèi)鏡術后腦脊液通過手術創(chuàng)道流出進入頭皮下，形成頭皮下積液，使顱腔內(nèi)外直接或間接相通，易發(fā)生顱內(nèi)感染。及時發(fā)現(xiàn)敷料滲出，避免抓撓敷料和創(chuàng)口，觀察體溫變化是護理的關鍵。本組有13例患兒術后出現(xiàn)頭皮下積液，均行局部穿刺抽出積液，皮瓣回復緊貼顱骨后行局部加壓包扎后積液消失，均未繼發(fā)顱內(nèi)感染。

2.2.3.4 造瘺口封閉 若患兒術后一段時間后再次出現(xiàn)頭圍增大，囟門張力高及嗜睡、嘔吐等表現(xiàn)，提示可能出現(xiàn)造瘺口閉塞，應及時查頭顱MRI。本組中有8例術后1年內(nèi)再次頭痛、嘔吐、前囟膨隆等癥狀，Cine MRI證實三腦室底造瘺口處無腦脊液流動，其中7例行二次ETV術，1例改行腦室腹腔分流術。

2.2.4 腰穿術后護理 我們對194例患兒術后均行腰穿治療，發(fā)現(xiàn)部分患兒的顱內(nèi)壓要經(jīng)過數(shù)次腰穿后才能逐漸回落至正常[4]。腰穿可促進腦脊液新循環(huán)的快速建立，避免造瘺口的閉塞，還可以增加蛛網(wǎng)膜下腔的順應性，促進腦脊液吸收功能的恢復，同時可以監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。腰穿后短時間內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物效果未完全代謝，患兒多處于熟睡狀態(tài)，此時更應密切觀察患兒生命體征及瞳孔變化，以及時發(fā)現(xiàn)腦疝等嚴重并發(fā)癥。腰穿術后應詳細向患者家屬交代注意事項，囑患兒去枕平臥6h。

2.3 出院指導 教會家屬觀察患兒的神智、四肢活動、肌張力及囟門的張力情況。指導家屬合理喂養(yǎng)，盡量少去公共場所，避免感冒。如患兒哭鬧不止、拒食、意識障礙，應立即到醫(yī)院就診。囑其術后6個月、1年、2年來院就診復查頭Cine MRI。

3 小結

ETV術治療梗阻性腦積水，能夠重建腦脊液循環(huán)通路，使腦脊液從第三腦室流入腳間池，循環(huán)至腦與脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔吸收，可以有效地維持顱內(nèi)壓平衡及腦脊液生理功能，不會因腦脊液過度引流而引起并發(fā)癥[5]，而且具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。尤其對多數(shù)小兒梗阻性腦積水患者來說，可以避免對分流管的依賴，減少由分流管造成的感染、堵管、易位等并發(fā)癥[6]。通過對194例小兒梗阻性腦積水患兒的護理，我們深刻地體會到，小兒腦積水患者本身的特殊性和ETV手術的特點決定了圍手術期臨床護理的重點。術前應做好患兒及家長的心理護理和健康宣教，術后應加強病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥并及時處理。同時應注重一些基礎護理的細節(jié)，包括氣道管理等等，往往可以避免許多嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，護理人員應不斷更新知識，熟悉新業(yè)務、新技術的特點，有助于觀察和分析病情變化，及時采取有效的治療和護理措施，保證病人順利渡過圍手術期，康復出院。

[1]孟輝，馮華，王憲榮，等.第三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水與分流術的療效比較[J].中華神經(jīng)外科雜志，2003，19（6）：411－413.

[2]張丹，薛曉英，馮志萍.嬰兒排痰小技巧[J].護士進修雜志，2003，18（2）：177.

[3]王耀輝，徐德保，丁玉蘭.神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科分冊[M].長沙：湖南科技出版社，2004：474.

[4]康莊，胡志強，黃輝，等.非交通性腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡術后腰椎穿刺的重要性[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（7）：314－316.

[5]Appelgren T，Zetterstrand S，Elfversson J，et al.Long－term outcome after treatment of hydrocephalus in children[J].Pediatr Neurosurg，2010，46（3）：221－226.

[6]Elgamal EA，El－Dawlatly AA，Murshid WR，et al.Endoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus in children younger than 1year of age[J].Childs Nerv Syst，2011，27（1）：111－116.