張海榮 王莉萍

（浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000）

體位性低血壓（Orthostatic Hypotension，OH）是指各種原因?qū)е碌闹绷⑽谎獕狠^平臥位下降20mmHg的一組臨床綜合征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。腦血管病繼發(fā)OH，文獻(xiàn)報道為17.2%和19.1%[1]。且因腦血管患者普遍存在高齡、行動不便、偏癱等因素，對OH的癥狀較易疏忽，易引發(fā)意外事件的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)全面評估患者，排除不安全因素，有效避免意外發(fā)生，保障病人安全。我科2010年1月～2011年6月，共收治腦血管病患者506例，其中繼發(fā)體位性低血壓82例，均對其進(jìn)行了有效安全護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者82例，男性58例，女性24例，年齡38～82歲，平均年齡（71±3.3）歲，腦出血35例，腦梗塞47例，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。合并高血壓25例，合并高血壓、冠心病36例，合并糖尿病21例。

1.2 血壓測量方法 對能坐起和起床的腦血管患者需監(jiān)測臥位、站立位血壓，測量前患者平臥＞5min，間隔3min，連測右上臂血壓2次，取平均值為臥位血壓，站立位（不能站立者取坐位，下肢下垂），分別1min、3min、7min時測量血壓并記錄取平均值。

1.3 體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在改變體位為直立位的3min內(nèi)，收縮壓（SBP）下降＞20mmHg或舒張壓（DBP）下降＞10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀[2]。本組82例均符合OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 結(jié)果 82例患者在住院期間未發(fā)生跌倒、墜床、再發(fā)心腦血管性疾病等意外事件，患者及家屬對該疾病知識了解和自我防護(hù)能力明顯提高。

2 安全護(hù)理

2.1 安全評估

2.1.1 意外事件高危評估 評估患者跌倒、墜床等意外事件的高危程度，制定“住院病人墜床／跌倒危險因子評估表”，把體位性低血壓作為評估表中的單獨(dú)項(xiàng)目。附帶以下任一項(xiàng)目，如曾有跌倒史、意識障礙、視力障礙、活動障礙、年齡≥65歲、體能虛弱、頭暈、服用影響意識或活動的藥物、無人陪護(hù)，即列為護(hù)理問題，對于具有這些高危因素的病人，醫(yī)護(hù)人員需給予更多照顧。

2.1.2 心理狀況評估 腦血管病繼發(fā)OH表現(xiàn)的是腦血流灌注不足的癥狀，臨床常表現(xiàn)為頭暈、眼花、惡心，甚至?xí)炟?，患者及家屬往往誤以為原有疾病加重，極易產(chǎn)生恐懼、無助、焦慮等不良情緒。因此，要及時評估患者情緒變化，對無法順利表達(dá)的患者需注意其面色、神情的變化。

2.1.3 知識狀況評估 本組中文盲8例，小學(xué)文化程度52例，初中文化程度10例，高中及以上文化程度12例，對腦血管病繼發(fā)OH的知識了解甚少。

2.2 安全防范措施

2.2.1 創(chuàng)造安全的病房環(huán)境 營造一個安靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。地面材料防滑干燥，濕性拖地后設(shè)警示牌，告之減少不必要走動，病房、走廊、廁所安裝扶手，病房內(nèi)陳設(shè)簡潔、方便，走道通暢。

2.2.2 加強(qiáng)看護(hù)，防止跌倒、墜床 對患者及家屬詳細(xì)介紹住院病人高位跌倒告知書，并請家屬簽字?；颊咝枰阕o(hù)，并將需要物品放在隨手易取處，及時使用床邊呼叫器，告知床欄使用的重要性。下床時需有人攙扶，穿合適的褲子，并穿防滑鞋?；颊唠x床時，尤其在第一次，應(yīng)逐漸改變體位，首先讓患者坐起來，適應(yīng)幾分鐘后，讓雙下肢垂于床邊搖晃，如果這些體位可以耐受，則再幫助患者站立，剛開始時間不能太長，應(yīng)循序漸進(jìn)。注意避免腘窩部受壓而影響靜脈回流。患者離床時，床邊應(yīng)預(yù)備椅、凳或其他扶助的設(shè)備，以備急需。在體位改變過程中，應(yīng)詢問患者的感覺，但不能采用誘導(dǎo)性語言，如“您是否感到眩暈”等，應(yīng)觀察患者的心率、血壓、面色、皮膚潮濕度。若有腦供血不足的表現(xiàn)，則應(yīng)讓患者平臥。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，主動給予幫助。

2.2.3 心理護(hù)理 發(fā)生體位性低血壓時，患者會有各種心理反應(yīng)，如緊張焦慮、抑郁、恐懼等，應(yīng)做好心理護(hù)理工作，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時準(zhǔn)確評估患者的心理狀況，耐心細(xì)致地勸導(dǎo)患者，給予鼓勵和支持，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的情緒。

2.2.4 加強(qiáng)健康教育 了解患者對疾病的認(rèn)識程度，根據(jù)個人需求及不同的文化程度因人施教，向患者及家屬講解OH的發(fā)病機(jī)制與自我防范，以及出現(xiàn)癥狀時的處理方法。改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30s、坐起30s、站立30s，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。如行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑，應(yīng)立即原地坐（蹲）下或躺下，呼叫他人幫助。

2.2.5 做好用藥安全護(hù)理 護(hù)士應(yīng)告知患者服藥注意事項(xiàng)，對服用較大劑量利尿劑、α－受體阻滯劑、β受體阻滯劑等藥物的患者，注意觀察尿量、乏力狀況及心臟傳導(dǎo)等情況，定期監(jiān)測血壓、心率，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生；對服用利尿劑降壓的患者盡量白天服用，減少患者夜間起床小便的次數(shù)，也可在床邊放置便器；對合并前列腺增生的患者，盡量避免同時應(yīng)用利尿劑和α－受體阻滯劑[3]。

2.2.6 做好生活護(hù)理 對活動受限的患者，臥床時采用半臥位，床頭抬高5°～20°，協(xié)助患者在床上進(jìn)行雙下肢鍛煉，以增強(qiáng)下肢收縮強(qiáng)度和肌肉耐力，使下肢肌肉泵維持正常功能，可進(jìn)行下肢屈曲和伸展運(yùn)動，每天4～5次，每次5～10min[4]。對有靜脈曲張和血栓性靜脈炎的患者，離床時可穿上高緊身彈力襪，以減少減慢曲張的程度，病情允許時不過分限制鈉鹽攝入，合理飲食，可少量多餐，同時注意進(jìn)餐時間，避免過飽與飲酒，餐后2h易發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)避免活動過量?；颊邞?yīng)避免直接日曬及洗熱水澡或睡眠時用電熱毯等。避免飲濃茶、飲酒。

3 討論

隨著年齡的增長及高血壓的影響，患者大血管壁硬化，彈性減弱，順應(yīng)性下降，動脈反射性代償機(jī)制變差，加上心臟自律神經(jīng)功能呈退行性改變，當(dāng)體位變化時，因重力使血液滯留在低位，心輸出量減少[5]；長期臥床患者，下肢肌肉松弛，體位改變時不能通過肌肉收縮增加靜脈血回流量；由于長期服用降血壓藥物，如：鈣離子拮抗劑、利尿劑、α－受體阻斷劑等藥物；年齡和疾病的影響，部分患者進(jìn)食、進(jìn)液量不足，導(dǎo)致血容量不足；進(jìn)餐后食物的消化，可引起血容量重新分布，導(dǎo)致相對血容量不足，以上因素均可引起體位性低血壓。

腦血管病患者往往容易合并上述相關(guān)危險因素，容易發(fā)生體位性低血壓。在臨床工作中，測量血壓往往采取一種體位，住院患者取平臥位居多，而忽視了坐位、站立位血壓。測量血壓時要注意患者體位改變的影響，重視體位性低血壓。體位性低血壓是引起醫(yī)療事件的原因之一，對腦血管病患者OH進(jìn)行危險因素的評估并實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，密切監(jiān)測血壓，做好安全護(hù)理，能有效防止意外發(fā)生，取得良好的臨床效果。

[1]周亞夫，孫承琪，章海燕，等.老年直立型低血壓的檢測和病因分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，1999，13（1）：23－24.

[2]Puisieux F，Boumbar Y，Bulckaen H，et al.Intraindividual variability in orthostatic blood pressure changes among older adults：the influence of meals[J].J Am Geriatr Soc.1999，47（3）：1332－1336.

[3]金蕾.老年高血壓患者體位性低血壓的護(hù)理對策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（12）：8.

[4]吳曉萍，何方.老年高血壓患者體位性低血壓的原因分析及護(hù)理對策[J].護(hù)理與康復(fù)，2007，6（9）：615.

[5]李娟，孫寧玲.老年高血壓治療進(jìn)展[J].中國心血管雜志，2005，10（4）：312－314.