蔣小平 蔣林峻 胡洪青 鄭華芬

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科一病房，重慶400014）

兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻不但有足踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的跖屈畸形、后足內(nèi)翻畸形，以及中足、前足的內(nèi)收、內(nèi)翻和跖屈位畸形，往往還伴有跗骨畸形。傳統(tǒng)的手術(shù)很難完全矯正足、踝部的三維畸形，且在手術(shù)治療過(guò)程中容易引起皮膚壞死、繼發(fā)感染、術(shù)后瘢痕攣縮 、畸形殘留、關(guān)節(jié)僵硬和脛骨肌肉萎縮等并發(fā)癥[1]。20世紀(jì)40～50年代，Ilizarov研制出能夠任意改變空間結(jié)構(gòu)的環(huán)形外固定牽伸矯形器[2]，使足踝畸形的矯治發(fā)生了根本的改變，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用該技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足畸形取得滿意的療效[3]。但相關(guān)并發(fā)癥如針道感染、神經(jīng)損傷、肌肉關(guān)節(jié)攣縮等屢見(jiàn)報(bào)道[4]。2005年8月～2010年8月，我科采用Ilizarov外固定架治療大齡兒童（6歲及以上）52例（64足）僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例（64足）僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，其中先天性35例（47足），外傷性17例（17足），男30例，女22例，單側(cè)40例，雙側(cè)12例，年齡6～17歲，平均12.5歲。按ICFSG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判從功能（36分）、形態(tài)學(xué)（12分）、影像學(xué)（12分）進(jìn)行評(píng)分，從正常的0分到畸形最嚴(yán)重的60分，優(yōu)0～5分，良6～15分，中16～30分，差31～60分。術(shù)前對(duì)64只足評(píng)分，優(yōu)0足，良0足，中21足，差43足。

1.2 治療方法 根據(jù)患兒的年齡、足畸形的程度和性質(zhì)及有無(wú)嚴(yán)重的骨性畸形改變，采用Ilizarov環(huán)形固定架，結(jié)合軟組織松解、跟腱延長(zhǎng)、距舟關(guān)節(jié)或骰骨V形截骨等有限的手術(shù)方式治療。術(shù)后7d開(kāi)始調(diào)整外固定架，每天矯正的順序?yàn)橄瘸C正前足內(nèi)收、內(nèi)翻及跟骨內(nèi)翻，最后矯正踝關(guān)節(jié)的屈曲畸形?；纬C正滿意后繼續(xù)維持固定6～12周，并全足負(fù)重行走4～8周。拆除外固定架后應(yīng)繼續(xù)佩戴矯形鞋行走4～12周，并定期復(fù)查。

1.3 結(jié)果 52例（64足）獲得隨訪，隨訪時(shí)間14個(gè)月～6年，療效評(píng)價(jià)按ICFSG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)46足，良11足，一般5足，差0足，優(yōu)良率分別為先天性馬蹄足93.62%，外傷性馬蹄足88.24%，療效優(yōu)良。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 改善患兒及家長(zhǎng)自卑、自責(zé)、焦慮等負(fù)性情緒 本組患兒平均年齡12.5歲，他們開(kāi)始關(guān)注自我形象，也極為關(guān)注別人對(duì)自己的看法。由于足踝部的畸形，步態(tài)的異常，遭受了或大或小的挫折，長(zhǎng)期處于心理發(fā)展的壓抑狀態(tài)，多數(shù)患兒伴有自卑、焦慮等心理問(wèn)題。家長(zhǎng)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難或不知道治療途徑而意識(shí)到延誤了孩子的最佳治療時(shí)機(jī)，心里往往有自責(zé)和內(nèi)疚，對(duì)治療費(fèi)用和治療效果也較為擔(dān)心。針對(duì)患兒及家長(zhǎng)的心理問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士通過(guò)傾聽(tīng)與交談，反復(fù)溝通，鼓勵(lì)其與病室同種手術(shù)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行交流，消除了患兒及家長(zhǎng)的負(fù)性情緒，取得了患兒及家屬的主動(dòng)配合，做到了以良好心理狀態(tài)接受矯形手術(shù)治療。

2.1.2 增加患兒及家長(zhǎng)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，使其積極配合準(zhǔn)備工作 責(zé)任護(hù)士運(yùn)用圖片、文字和視頻資料，耐心向患兒及家屬宣傳疾病的相關(guān)知識(shí)，以通俗易懂的語(yǔ)言講解Ilizarov外固定器械的功能、手術(shù)部位、方法及手術(shù)過(guò)程，介紹麻醉方式、配合要求及成功病例。并且指導(dǎo)訓(xùn)練床上生活能力，練習(xí)床上大小便，教會(huì)患兒臥床進(jìn)食、服藥方法。指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)配合觀察患肢的皮膚色澤、溫度、感覺(jué)、動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾、踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。指導(dǎo)患兒配合完成術(shù)前的影像學(xué)檢查和術(shù)前其他常規(guī)化驗(yàn)檢查。配合完成藥物過(guò)敏試驗(yàn)，手術(shù)部位皮膚的清潔，術(shù)前的禁食禁飲等。本組病人術(shù)前均積極配合術(shù)前準(zhǔn)備工作，保證了手術(shù)的如期進(jìn)行。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 增加患兒舒適，有效控制疼痛 安裝Ilizarov環(huán)形固定架時(shí)，共有7～8枚克氏針穿過(guò)骨骼肌肉及周圍軟組織，加上安裝外固定架之前所進(jìn)行的跟腱延長(zhǎng)、軟組織松解及部分V形截骨治療等手術(shù)的創(chuàng)傷，對(duì)于處于身心尚在發(fā)育階段的兒童來(lái)說(shuō)，其創(chuàng)傷是較為巨大的，疼痛不適是手術(shù)后面臨的第一個(gè)主要困擾。我們采用VAS評(píng)分結(jié)合 Wong－Baker面部表情評(píng)分來(lái)評(píng)估患兒的疼痛，當(dāng)術(shù)后患兒清醒，即對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。當(dāng)評(píng)分超過(guò)6分時(shí)即給予相應(yīng)的干預(yù)措施。該組患兒術(shù)后前1～3d均使用了鎮(zhèn)痛藥物，才能有效控制疼痛。其他的措施還包括，術(shù)后抬高患肢放置于柔軟的棉墊上并高于心臟水平，協(xié)助患者定時(shí)更換臥位，尤其是外固定架擺放的位置需要定時(shí)變換，以免局部組織受力過(guò)久引起不適。我們體會(huì)到，鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與到緩解疼痛的護(hù)理中，采取分散注意力，加強(qiáng)親子間感情聯(lián)絡(luò)，保持對(duì)患兒的最大關(guān)注，及時(shí)滿足患兒各種需求等方式，可以增加患兒舒適感。

2.2.2 密切觀察全身及局部情況，及早發(fā)現(xiàn)并處理局部組織血液灌注改變 由于手術(shù)過(guò)程中血管神經(jīng)可能受到牽拉或損傷，手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部組織腫脹，以及疼痛等不良刺激，可引起局部組織靜脈回流障礙或動(dòng)脈供血不足。因此，術(shù)后前3d患兒有“局部組織血液灌注不良”或“神經(jīng)血管損傷的危險(xiǎn)”。因此，我們除密切觀察患兒生命體征外，還密切觀察患肢趾端皮膚溫度、色澤、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，以及足趾的感覺(jué)、活動(dòng)情況，并與健肢以及術(shù)前情況進(jìn)行比較，疑有血供障礙時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)處理。保持術(shù)后抬高患肢高于心臟水平，尤其是夜間睡眠時(shí)，要加強(qiáng)巡視，避免患肢處于低垂位置，避免外固定環(huán)內(nèi)及周圍局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，以利于靜脈回流，減輕腫脹。

2.2.3 做好細(xì)致的針道護(hù)理，預(yù)防針道感染的發(fā)生

克氏針與其進(jìn)針周圍的皮膚及深部軟組織所形成的界面的存在無(wú)疑為細(xì)菌侵入局部組織提供了門戶，因此，患兒有“針道感染的危險(xiǎn)”。我們注重保持針道周圍皮膚的清潔，每天用0.5%碘伏涂擦針道及周圍皮膚，無(wú)菌紗布包扎針道局部，并密切觀察針道局部有無(wú)紅腫、滲出，以及異常的疼痛或壓痛和體溫波動(dòng)情況。本組病例中住院期間針道無(wú)感染癥狀。出院前，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并教會(huì)患兒家長(zhǎng)如何進(jìn)行出院后的針道護(hù)理，并為其提供無(wú)菌紗布、消毒用品，以及咨詢電話。

我們依據(jù)Checketts提出的針道感染6級(jí)分類方法進(jìn)行評(píng)估[2]。Ⅰ級(jí)為局部紅腫而滲出少，加強(qiáng)護(hù)理即可控制；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、壓痛和滲出較多，除局部護(hù)理外，還需使用抗生素才能控制；Ⅲ級(jí)的局部癥狀同Ⅱ級(jí)，單純抗生素治療無(wú)效，需要更換發(fā)生感染部位的克氏針；Ⅳ級(jí)為多針感染和松動(dòng)，需要拆除整個(gè)外固定器；Ⅴ級(jí)針道感染在X線片上可見(jiàn)針道周圍骨骼感染的征象；Ⅵ級(jí)針道周圍有間歇性滲出和死骨形成，通常需要對(duì)針道周圍骨骼進(jìn)行刮出手術(shù)。本組病例中有4例出院后因照顧者變換，針道發(fā)生Ⅱ級(jí)感染，經(jīng)及時(shí)抗感染治療后繼續(xù)保持外固定架使用，均達(dá)到治療周期后按計(jì)劃拆除外固定架。

2.2.4 鼓勵(lì)患兒盡早開(kāi)始功能鍛煉，防范肌肉攣縮與關(guān)節(jié)僵硬 患兒由于負(fù)痛，不敢嘗試進(jìn)行功能鍛煉；家長(zhǎng)對(duì)外固定架也心存懼怕，不能積極參與其中；而外固定架固定周期長(zhǎng)達(dá)12周，如果不進(jìn)行功能鍛煉，患兒就可能發(fā)生“肌肉攣縮與關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn)”。我們?cè)谛g(shù)后2d即幫助患兒進(jìn)行下肢肌肉靜力性舒縮及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔，以患兒能夠耐受為宜。3～5d后鼓勵(lì)患兒進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以肢體關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)為主，據(jù)患兒的耐受程度，逐漸增加鍛煉時(shí)間及次數(shù)，循序漸進(jìn)。

2.2.5 指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)參與外固定架相關(guān)護(hù)理，確?；純旱玫秸_的家庭護(hù)理 由于治療周期長(zhǎng)，術(shù)后7d開(kāi)始調(diào)整外固定架后，患兒即出院回家治療。我們?cè)谛g(shù)后護(hù)理中強(qiáng)調(diào)盡早指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)正確的針道護(hù)理和肌肉、關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。并通過(guò)反復(fù)宣教，向家長(zhǎng)說(shuō)明保持外固定器架各部位正確連接的重要性。出院前由醫(yī)生演示調(diào)整外固定架的正確操作步驟給患兒家長(zhǎng)，直到家長(zhǎng)能自己操作，我們也鼓勵(lì)患兒參與其中，配合相應(yīng)的調(diào)整工作。指導(dǎo)家長(zhǎng)定期帶患兒來(lái)院門診隨訪，必要時(shí)電話提醒家長(zhǎng)，使其畸形矯正滿意后繼續(xù)維持固定6～12周，并全足負(fù)重行走4～8周，拆除外固定架后應(yīng)繼續(xù)佩戴矯形鞋行走4～12周。

3 討論

如何更加有效地護(hù)理采用Ilizarov外固定架治療的大齡僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患兒，我們借鑒了同行的經(jīng)驗(yàn)[5]，并采用了整體護(hù)理的全新模式來(lái)開(kāi)展工作。為了保障治療效果，避免相關(guān)并發(fā)癥，我們?cè)诿课换純鹤≡浩陂g，由專職的責(zé)任護(hù)士對(duì)其實(shí)施全程護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中重視對(duì)患兒及其家庭進(jìn)行持續(xù)的系統(tǒng)評(píng)估，包括入院時(shí)評(píng)估患兒的全身情況、足踝局部情況、心理社會(huì)狀況及家長(zhǎng)的照護(hù)能力，手術(shù)前后的評(píng)估以及出院前的評(píng)估，出院后的電話隨訪評(píng)估。依據(jù)評(píng)估中的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，找出患兒存在及潛在的護(hù)理問(wèn)題，制定出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。并且通過(guò)責(zé)任護(hù)士的自我評(píng)價(jià)、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)和患兒及家長(zhǎng)評(píng)價(jià)等多種方式來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃，使患兒得到有效的護(hù)理，取得了滿意的療效，有效地避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]梅海波，劉昆，伍江雁，等.Ilizarov技術(shù)矯正兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足畸形[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（21）：1621－1623.

[2]秦泗河，李剛.Ilizarov理論與技術(shù)的起源、發(fā)展與傳播史[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3（10）：417－423.

[3]樓躍，夏榕圻，唐凱.伊利扎諾夫技術(shù)治療兒童頑固性馬蹄內(nèi)翻足[J].臨床骨科雜志，2003，6（1）：40－42.

[4]宋相建.Ilizarov外固定術(shù)并發(fā)癥及處理[J].Journal of Med ical Forum.2006，27（1）：40－41.

[5]王俊，謝冬梅.Ilizarov外固定器治療馬蹄內(nèi)翻足的護(hù)理[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（8）：623－624.