劉新文 劉曉文 魏文瓊

（湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北 武漢430016）

內(nèi)鏡下金屬夾治療的適應(yīng)證之一是消化道血管性出血的止血治療 ，應(yīng)用金屬夾（Clip，簡(jiǎn)稱夾子）治療結(jié)腸息肉，是在內(nèi)鏡下應(yīng)用特制的有一定軟硬度的特殊金屬夾鉗夾息肉基底達(dá)到結(jié)扎息肉、阻斷供血的目的[1]，它是一種通過(guò)機(jī)械方式將血管殘端連同附近組織夾緊 ，以阻斷血流，達(dá)到止血目的的方法，國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用較多的另一適應(yīng)證為消化道黏膜損傷后的閉合[2]。消化內(nèi)鏡金屬夾隨著內(nèi)鏡設(shè)備器械的不斷改進(jìn)，消化內(nèi)鏡診療水平不斷提高，其應(yīng)用范圍日益廣泛，由于操作技術(shù)日益成熟，使其應(yīng)用于小兒外科疾病診療成為可能。為了探討消化內(nèi)鏡金屬夾在小兒外科疾病診療中的應(yīng)用價(jià)值，我們應(yīng)用消化內(nèi)鏡金屬夾診治患兒260例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2004年6月～2012年6月應(yīng)用消化內(nèi)鏡金屬夾診治的260例患兒，男155例，女105例。年齡最小3月，年齡最大15歲 ，其中，小于1歲30例，1～3歲173例，3～7歲37例，7歲以上20例。其中消化道出血25例，胃腸道息肉201例，先天性巨結(jié)腸癥34例。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備Pentax EC3430 型、Pentax EG2540型小兒電子消化內(nèi)鏡，Olympus CF260型、Olympus GIF260型小兒電子消化內(nèi)鏡。Olympus有兩種金屬夾：（1）用于標(biāo)記 MD－59型；⑵用縫合、止血MD－850系列型。根據(jù)金屬夾爪角度分為：＜90°（銳角）MH859型；90°（直角）MH858型 HX－600－090型；135°（銳角）MD850型 HX－600－135型?？尚D(zhuǎn)夾閉器主要分為二類：（1）胃十二指腸鏡使用型 HX－5QR－1有效長(zhǎng)度1 950mm；（2）腸鏡使用型HX－6UR－1有效長(zhǎng)度2 300mm。

1.2.2 操作 首先準(zhǔn)備金屬夾子夾閉器2把并檢查夾閉器是否完好。做金屬夾子與夾閉器在體外分離預(yù)試驗(yàn)。其次，金屬夾子的安裝?；瑒?dòng)塑料管鞘聯(lián)接部，使金屬管鞘伸出塑料管鞘。按壓棘爪鍵滑動(dòng)滑把，使鉤子伸出金屬管鞘。將夾子裝入鉤子中，按壓棘爪鍵，將夾子聯(lián)接部縮回金屬鞘中，夾子管部與金屬管鞘接觸緊密為止，并按壓釋放鍵，將金屬管鞘及夾子縮回到塑料管鞘中。金屬夾對(duì)靶組織直接進(jìn)行結(jié)扎、縫合操作。術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)靶組織后，適當(dāng)調(diào)整患兒的臥姿，盡可能完整暴露靶組織，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道推出夾閉器至鏡前端，收進(jìn)塑料外套管，露出夾子，緩慢收緊鉤釘，使夾子充分張開至最大范圍，將夾子旋轉(zhuǎn)至理想角度，盡量使夾子與靶組織呈90°角后，關(guān)閉夾子結(jié)扎靶組織，分離夾子與夾閉器。根據(jù)診療需要，可反復(fù)安裝夾子數(shù)次，不需退鏡，直至操作完畢后退鏡。

1.3 結(jié)果 260例患兒在內(nèi)鏡下共置放消化內(nèi)鏡金屬夾918枚，平均每個(gè)患兒3.5枚。在應(yīng)用診治過(guò)程中，未出現(xiàn)胃腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。診治消化道出血25例，胃腸道息肉201例，利用內(nèi)鏡輔助行大腸組織活檢，診斷先天性巨結(jié)腸34例。由于經(jīng)驗(yàn)不足，早期治療病例中有4例息肉病例，出現(xiàn)術(shù)后金屬夾過(guò)早脫落（術(shù)后3d），導(dǎo)致消化道再出血，發(fā)生率2%。即在內(nèi)鏡下先行1∶1 000腎上腺液噴灑止血，后行夾子止血。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前檢查 行X線胸腹聯(lián)合平片檢查，以明確是否已有腸穿孔，腸穿孔為胃腸鏡檢查禁忌。

2.1.2 飲食 術(shù)前2d進(jìn)食低脂、細(xì)軟、少渣、易消化的半流質(zhì)食物，從而保證術(shù)前腸道準(zhǔn)備的清潔度，術(shù)前禁食4h。

2.1.3 腸道清潔 一般患兒術(shù)前2h用開塞露（10ml／支）塞肛刺激排便，每次1～2支，共3～4次，對(duì)平時(shí)大便排出不暢的患兒，可使用磷酸鈉鹽灌腸液，在家長(zhǎng)協(xié)助下，告知患兒盡量排盡大便。如清潔腸道仍不滿意，則使用溫生理鹽水清潔灌腸，共2～3次，以達(dá)到清潔腸道的目的。巨結(jié)腸患兒術(shù)前晚間結(jié)腸灌洗一次，次晨再次結(jié)腸灌洗，并留置肛管，繼續(xù)排出殘存氣體及稀水便，可減少殘存大便，鏡檢時(shí)拔除肛管。腸道準(zhǔn)備嚴(yán)禁使用瀉劑，以免加重腹瀉，引起脫水。

2.1.4 術(shù)前用藥 肌注鎮(zhèn)靜解痙止血藥，立止血1kU／次，阿 托 品 0.01mg／（kg· 次 ），安 定0.5mg（kg·次）。精神緊張者予以地西泮、山莨菪堿肌肉注射鎮(zhèn)靜、解痙、抑制腺體分泌。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒進(jìn)入內(nèi)鏡室前30～60min，調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度，保持內(nèi)鏡室的清潔、整齊；相關(guān)器械和用品準(zhǔn)備：小兒專用結(jié)腸鏡設(shè)備、內(nèi)鏡潤(rùn)滑劑、棉墊、紗布、無(wú)菌水、50ml注射器及衛(wèi)生紙等；檢查腸鏡設(shè)備是否正常；同時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)學(xué)影像采集系統(tǒng)圖像是否清晰，色彩是否正常；將患兒基本資料輸入電腦；檢查打印機(jī)工作是否正常；根據(jù)病例病情結(jié)合診療具體要求，術(shù)前選擇合適型號(hào)金屬夾子。一般原則，僅用于診斷標(biāo)記選用MD－59型。靶組織較小，如活檢后縫合兼標(biāo)記，選用爪角≤90°各種型號(hào)。靶組織較大，如縫合止血應(yīng)用，選用爪角＞90°各種型號(hào)。金屬夾子夾閉器3把，其中2把作為備用；每次手術(shù)前，做好內(nèi)鏡調(diào)試，操作前做鉗夾與夾閉器在體外分離預(yù)測(cè)試驗(yàn)，以免術(shù)中出現(xiàn)機(jī)械故障；備齊搶救物品和藥品；備齊活檢術(shù)和留取標(biāo)本所需的物品和器械。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合 金屬夾子治療為機(jī)械介入性操作，因此，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好體位固定，避免患兒掙扎，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)失敗或損傷。本組病例術(shù)前由護(hù)士進(jìn)行示范，術(shù)中由家屬配合進(jìn)行體位固定，當(dāng)手術(shù)中需要變換體位時(shí)由護(hù)士協(xié)助，本組未發(fā)生1例手術(shù)失敗或損傷。同時(shí)，進(jìn)鏡時(shí)護(hù)士可給予手法配合，即當(dāng)進(jìn)鏡時(shí)或腸鏡在通過(guò)乙狀結(jié)腸、脾曲、肝曲困難，內(nèi)鏡打彎結(jié)襻時(shí)，頂住鏡身給患兒腹壁加壓，使內(nèi)鏡順利通過(guò)彎曲部，不至于打彎結(jié)襻[3]。注意術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒生命體征變化，出現(xiàn)異常隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，可建立靜脈通路，萬(wàn)一意外發(fā)生便于搶救。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 該手術(shù)創(chuàng)傷小，治療完畢只需要臥床休息6 h，2周內(nèi)減少活動(dòng)。

2.3.2 術(shù)后1周為避免糞便摩擦創(chuàng)面或殘端引起出血，宜進(jìn)食細(xì)軟、少渣、易消化的食物，增加飲水量，使糞便易于排出，食物溫度不宜過(guò)熱。

2.3.3 觀察有無(wú)便血和腹痛的情況，并注意夾子有無(wú)過(guò)早脫落。若術(shù)后大便偶帶有鮮血或血絲便，應(yīng)警惕蒂殘端人工潰瘍的可能，特別是患兒排便次數(shù)尚正常時(shí)，易被忽視，有報(bào)道[4]蒂殘端人工潰瘍可以引起遲發(fā)性腸穿孔，應(yīng)引起重視并積極處理。

2.3.4 并發(fā)癥的護(hù)理 本組25例患兒術(shù)后2d內(nèi)出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹，但未出現(xiàn)發(fā)熱，臥床休息和對(duì)癥處理后癥狀緩解。21例患兒術(shù)后偶有血絲便，嚴(yán)密觀察大便性狀、腹脹、腹痛情況，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)血絲便的患兒，內(nèi)鏡下用1∶1 000腎上腺素液噴灑止血后，無(wú)1例出現(xiàn)腸穿孔。使用夾子治療大腸息肉，術(shù)后近期再次出血的機(jī)率相對(duì)較小，但仍有可能發(fā)生，由于經(jīng)驗(yàn)不足，早期治療病例中有4例息肉病例，出現(xiàn)術(shù)后金屬夾過(guò)早脫落（術(shù)后3d內(nèi)），導(dǎo)致消化道再出血，發(fā)生率2%，即在內(nèi)鏡下先行1∶1 000腎上腺液噴灑止血，后行夾子止血。

[1]朱雅碧，陳光照，陳軍賢，等.金屬鈦夾在息肉治療中的應(yīng)用[J]中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，20（3）：134－135.

[2]Arasaradnam R P，Donnell Y M T.Acute en2doscopic intervention in non2varciceal upper gast roin2testinal bleeding[J].Postgrad Med J，2005，81：92－98.

[3]朱建新，鐘尚志.消化內(nèi)鏡護(hù)士手冊(cè)[M].北京：科學(xué)出版社，1999.193.

[4]Singh N，Harrison M，Rex DK，et al.A survey of polypectomy practices among clinical gastroenterologists[J].Gastrintest Endosc 2004，60（3）：414－418.