何 俊

（湖北省咸寧市中心醫(yī)院血透室，湖北 咸寧 437100）

血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢觀察及護(hù)理

何 俊

（湖北省咸寧市中心醫(yī)院血透室，湖北 咸寧 437100）

目的：觀察血液透析聯(lián)合血液灌流治療對(duì)尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀的影響。方法：48例每周行3次治療，其中2次為血液透析（HD），1次為血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP），觀察療程結(jié)束前后瘙癢改善程度。結(jié)果：血液灌流與血液透析聯(lián)合治療后瘙癢評(píng)分均明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論：血液灌流與血液透析聯(lián)合治療可明顯改善皮膚瘙癢癥狀。

尿毒癥；皮膚瘙癢，血液灌流；血液透析。

皮膚瘙癢（uremic pruritus， UP）是影響終末期腎臟病維持性血液透析患者生活質(zhì)量的重要原因之一。據(jù)報(bào)道，有超過50%的血液透析患者遭受UP的困擾［1］。我們采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢48例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共48例，女16例、男32例，年齡23～35歲、平均26.7歲，透析時(shí)間6～72個(gè)月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎12例、糖尿病腎病15例、高血壓腎病13例，先天性多囊腎5例，其它原因致慢性腎功能衰竭3例，每周透析2～3次、每次4h。

2 治療方法

采用德國費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)、金寶透析機(jī)，6LR、14L的透析器，珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性的樹脂灌流器，碳酸鹽透析液。先用5%的葡萄糖注射液500mL沖洗灌流器，然后用2000mL的肝素生理鹽水（含20mg肝素的生理鹽水1500mL、100mg肝素的生理鹽水500mL）沖洗，血泵流速低于100mL/min，以保證灌流器充分肝素化。沖洗時(shí)，需用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，充分排除氣泡，整個(gè)預(yù)沖時(shí)間在30min以上，然后沖洗管路和透析器，穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，直接動(dòng)靜脈穿刺或中心靜脈穿刺置管，建立血液通路，將灌流器串聯(lián)在透析器之前，血流量為180～200mL/min，透析液流量為500mL/min，采用體內(nèi)全身肝素化法，首劑肝素應(yīng)用0.5～0.8mL/kg，追加肝素為8～10mg/h。HD+HP治療2h后取下灌流器繼續(xù)透析2h。

3 皮膚瘙癢程度分級(jí)

第1次治療前及療程結(jié)束時(shí)，采用Dirk R Kuypers的評(píng)分方法進(jìn)行瘙癢程度評(píng)分［2］，按瘙癢的程度、分布、頻率和睡眠干擾情況打分。①抓撓后瘙癢緩解程度評(píng)分：不需抓撓為1分，需抓撓但無抓傷為2分，撓抓后瘙癢持續(xù)無緩解為3分，撓抓后瘙癢仍持續(xù)伴皮膚抓傷為4分，出現(xiàn)煩躁不安5分。②瘙癢分布范圍評(píng)分：?jiǎn)蝹€(gè)部位1分，多個(gè)部位2分，全身瘙癢3分。③發(fā)作頻率評(píng)分：瘙癢每4次短時(shí)間發(fā)作（每次至少10min）或1次長時(shí)間發(fā)作（每次多于10min）為1分，無法忍受為5分。④睡眠干擾評(píng)分：因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。

4 護(hù)理方法

由于尿毒癥皮膚瘙癢出現(xiàn)焦慮、煩躁、悲觀、精神困擾、睡眠欠佳等心理問題。開始治療時(shí)患者對(duì)血液透析串聯(lián)血液灌流治療存在恐懼的心理，因此要做好心理指導(dǎo)，耐心勸解、開導(dǎo)，并介紹有關(guān)知識(shí)，提高其對(duì)治療的認(rèn)識(shí)，消除恐懼的心理，積極配合治療。

密切觀察生命體征的變化、神志的變化、瞳孔的反應(yīng)等。血液透析治療體外循環(huán)的血容量較多易發(fā)生不同程度的血壓下降，故治療開始前應(yīng)測(cè)血壓，若血壓較低應(yīng)選靜脈補(bǔ)充生理鹽水100～300mL或50%GS40mL。引血時(shí)血流量從50mL/min開始，觀察血壓和心率的變化，3～5min內(nèi)提高血流量為150mL/min后，如患者情況穩(wěn)定可達(dá)200mL/ min。如中途出現(xiàn)血壓下降，可減慢血液流速，去枕平臥，抬高下肢，補(bǔ)充血容量如補(bǔ)液及輸血、白蛋白、血漿等，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥。

在進(jìn)行灌流前要認(rèn)真檢查各項(xiàng)設(shè)備、血泵、灌流器、管路的安裝等，并妥善固定，防止管路脫落、移位，確保治療順利進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，預(yù)防感染。如患者對(duì)環(huán)氧已烷過敏，應(yīng)換用紫外線消毒的透析器。

加強(qiáng)巡視，防止凝血、出血。隨時(shí)觀察血液灌流聯(lián)合血液透析治療中循環(huán)管道的血液顏色的變化，動(dòng)靜脈壺壁，濾網(wǎng)有無血塊，應(yīng)警惕濾器凝血。保持血壓穩(wěn)定，血流量充足，灌流器預(yù)沖要充分，嚴(yán)密觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的情況，避免停滯引起凝血，每30～60min記錄1次生命體征及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)。密切觀察出血傾向，防止由于肝素的使用、凝血功能不良等引起的出血傾向。

指導(dǎo)患者改變抓癢的方法，應(yīng)剪短指甲，避免搔 抓，注意保持皮膚的清潔衛(wèi)生，勤洗澡、勤剪指甲、勤換衣，不用刺激性強(qiáng)的肥皂、沐浴露。皮膚干燥可用含羊毛脂或樟腦潤滑劑搽涂，也可用皮膚潤滑劑和乳酪肥皂，可有效防止因抓傷皮膚而導(dǎo)致感染。

高鈣血癥，特別是伴有高磷血癥時(shí)易引起皮膚鈣化并刺激局部肥大細(xì)胞造成組胺釋放、引起瘙癢，故應(yīng)限制鈣、磷的攝入，并及時(shí)補(bǔ)充維生素D，避免易致敏和刺激性食物忌食辛辣、酒等。維持性透析患者的營養(yǎng)物質(zhì)丟失較多，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，向患者及家屬反復(fù)講解遵醫(yī)囑合理飲食的重要性，幫助患者改變飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、低鹽、低鉀、低鈣飲食，保證營養(yǎng)供給，另外適當(dāng)活動(dòng)，參與娛樂、社交及工作相關(guān)的活動(dòng)，分散注意力，實(shí)現(xiàn)自我，減輕瘙癢及病痛帶來的痛苦。

5 結(jié) 果

48例重度皮膚瘙癢30例，中度皮膚瘙癢18例。血液灌流2～6次后，重度皮膚瘙癢患者有26例皮膚瘙癢癥狀基本消失，4例癥狀明顯改善，中度皮膚瘙癢患者癥狀基本消失。治療中未發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、低血壓等不良反應(yīng)。

6 討 論

尿毒癥皮膚瘙癢是急慢性腎功能衰竭，血透患者規(guī)律性透析常見的并發(fā)癥之一，隨透析時(shí)間及生存期的延長，皮膚瘙癢的癥狀逐漸加重。皮膚瘙癢發(fā)生的原因及機(jī)理目前尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：①皮膚干燥：尿毒癥患者皮膚角質(zhì)層發(fā)生病變，皮膚表層功能異常，從而引起皮膚瘙癢；②周圍神經(jīng)病變：主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)軸突變性和伴隨階段性脫髓鞘變；③鈣磷代謝紊亂：尿毒癥患者皮膚中的二價(jià)離子濃度升高，影響皮膚粒狀細(xì)胞釋放組織胺及5-羥色胺等致癢物質(zhì)有關(guān)；④血漿組織水平升高：組胺及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，血漿組胺水平異?？赡苁悄蚨景Y患者皮膚瘙癢的原因；⑤與高尿酸血癥、肝素、使用軟化血液透析管路的增塑型和消毒透析器及血路的環(huán)氧已烷有關(guān)；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)β2-MG增高有關(guān)。⑦肝素以及軟化血透管路的增塑性和消毒透析器及血路管的環(huán)氧乙烷等刺激有關(guān)［3-5］。

傳統(tǒng)的血液透析只能清除小分子的尿毒性毒素，無法完全清除各種分子物質(zhì)，尤其對(duì)大分子和與蛋白結(jié)合的尿毒素沒有清除效果。而血液灌流是利用吸附的作用原理，對(duì)大、中分子的尿毒素有相對(duì)的特異性，可以有效清除這些中大分子毒素，兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用?？梢匀￠L補(bǔ)短，清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、致病因子、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，從而有效緩解尿毒癥的一些并發(fā)癥［6-7］。

觀察血液灌流聯(lián)合血液透析治療，對(duì)重度皮膚瘙癢患者要增加血液灌流的次數(shù)，連續(xù)治療6次可使大多數(shù)皮膚瘙癢的癥狀緩解。中度皮膚瘙癢一般連續(xù)3次癥狀基本緩解。

［1］Akhyani M，Gunji MR，Samadi N，et al.Pruritus in hemodialysis patients.BMC Dermatol，2005，5：7.

［2］Duo LJ.Electrical needle therapy of uremic pruritus［J］.Nephron，1987，47：179-183.

［3］段曉峰，王開顏，劉惠蘭.尿毒癥患者瘙癢的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展［J］.中國血液凈化，2003，2（12）：669-672.

［4］鐘愛民，陳紅.尿毒癥患者皮膚瘙癢的臨床分析［J］.中國血液凈化，2004，3（11）：624-625.

［5］張正秀，劉高倫，何洪斌.尿毒癥瘙癢臨床與治療初探［J］.中國血液凈化，2004，3（12）：677-678.

［6］龍玉.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)皮膚瘙癢的臨床效果觀察［J］.中外醫(yī)療，2010，29（31）：97.

［7］吳瑾，范亞莉，慕米荔.血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血透患者皮膚瘙癢的觀察與護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（18）：2773-2774.

R473.5

B

1004-2814(2013)01-065-02

2012-08-24