王 琳

（重慶市云陽縣中醫(yī)院外科，重慶 云陽 404500）

食管癌切除手術(shù)加食道胃腸吻合術(shù)護理體會

王 琳

（重慶市云陽縣中醫(yī)院外科，重慶 云陽 404500）

食管癌手術(shù)后會產(chǎn)生疼痛、不適、出血等，因此做好食管癌切除術(shù)加食管胃腸吻合術(shù)術(shù)前術(shù)后護理非常重要。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

心理護理。了解患者身體狀況、檢查結(jié)果、全身營養(yǎng)狀況，對其心理和社會支持情況、經(jīng)濟承受能力及認(rèn)知程度等進行評估，確立護理診斷，制訂護理措施?；颊呒磁瓮缛帐中g(shù)，卻又害怕手術(shù)，恐慌而緊張，故應(yīng)做好手術(shù)前的心理疏導(dǎo)，消除其緊張恐懼心理。有報道［1］，術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0.5mg、魯米鈉0.1g，可起到抑制腺體分泌、松弛內(nèi)臟平滑肌、抑制中樞神經(jīng)、安定情緒的作用。

胃腸道準(zhǔn)備。因為多數(shù)患者是以結(jié)腸代替食管，故術(shù)前晚應(yīng)灌腸，口服甘露醇和溫開水，術(shù)前禁食10h，術(shù)晨留置胃管。講解禁食及置胃管的意義，可防止因麻醉或術(shù)中嘔吐而引起吸人性肺炎或窒息，減輕吻合口張力，有利于吻合口的愈合，以取得患者的合作［2］。結(jié)腸代食管患者術(shù)前3～5日口服腸道抗生素，如滅滴靈、慶大霉素或新霉素等。術(shù)前2日進食無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合瘺的發(fā)生率［3］。

呼吸道準(zhǔn)備。術(shù)前勸其戒煙，解釋吸煙會增加血液循環(huán)中一氧化碳的含量，提高術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。鄭宗真等［5］認(rèn)為，術(shù)前1周應(yīng)教會和指導(dǎo)患者深呼吸咳嗽的方法，指導(dǎo)患者以腹式深呼吸為主，先呼后吸，呼氣時收腹、縮唇，徐徐呼出，呼畢再慢慢吸氣，每日3次、每次10～20min，深呼吸時配合做爆發(fā)性咳嗽?？梢愿纳苹颊叩姆瓮夤δ?，使肺功能保持在最佳狀態(tài)，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

術(shù)前營養(yǎng)支持。食道癌患者由于長期進行性吞咽困難，一般均有不同程度的低蛋白血癥和水電解質(zhì)失調(diào)等癥狀。在早期積極加強營養(yǎng)，對尚能進食者鼓勵增加營養(yǎng)，給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，肉類、粗細糧食多品種合理搭配；不能進食者，應(yīng)靜脈補充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的患者應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。高度進食困難者要靜脈補充營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，以利于術(shù)后傷口的愈合［6］。

2 術(shù)中護理

關(guān)心患者。手術(shù)室護士應(yīng)熱情地接待患者，并向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，消除患者的陌生感?；颊咭坏┙舆M手術(shù)間后，身邊不離人，由本臺手術(shù)護士主動熱情接診，再次主動介紹自己及麻醉師，用和藹可親和通俗易懂的語言與患者真誠交流，了解患者的心理狀況，對心理反應(yīng)強烈的患者要及時進行心理疏導(dǎo)，讓患者充分感受到被尊重和愛護，消除緊張情緒，積極配合手術(shù)治療［7］。

建立靜脈通道。由于患者長期未進食，體質(zhì)虛弱，手術(shù)消耗很大，在麻醉前建立雙下肢靜脈通路，以免增加頭頸部和上肢靜脈壓力而加重頭頸部及雙上肢的腫脹［8］。

麻醉護理。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好硬膜外穿刺、靜脈誘導(dǎo)用藥和氣管插管。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生置患者合適的體位，一般置右側(cè)臥位，向下側(cè)的腋下墊一軟枕，上肢外展不能超過90o，以免損傷腋神經(jīng)。術(shù)中經(jīng)常按摩上臂，全麻肌松后，長期壓迫上肢，術(shù)后多數(shù)患者訴上臂疼痛不適；髖部用卡子墊軟枕并用中單牢固固定在手術(shù)床上，上腿屈曲，下腿伸直，兩腿之間墊軟枕。術(shù)中及時準(zhǔn)確地估算出血量，計算總出入量，為麻醉師正確用藥提供可靠依據(jù)。

3 術(shù)后護理

生命體征觀察。嚴(yán)密觀察面色、呼吸、血壓、心律、心率、血氧飽和度及病情變化，備好急救物品，密切觀察患者生命體征變化，每半小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，待其平穩(wěn)后改為每日2次，同時給予氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧量為3～5L/min，如有呼吸困難的低氧血癥，可改為面罩給氧?；颊叱鍪中g(shù)室后要平臥48h，后改半臥位，因過早半臥位，可導(dǎo)致胃下垂，增加吻合口的張力，影響愈合。平臥還有利于唾液及口腔分泌物的流出，防止流入氣管發(fā)生窒息［9］。床旁備吸痰機，麻醉恢復(fù)后鼓勵患者咳嗽、深呼吸并協(xié)助排痰，注意觀察記錄痰的性質(zhì)和量。給予超聲霧化吸入，以濕化呼吸道，稀釋痰液，使痰液易于咳出。生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者間斷坐起、叩背，按壓胸骨上窩處氣管以刺激咳嗽、排痰［10］。

胸腔閉式引流管護理。為改善呼吸以利于引流，一般取半臥位或半坐位。胸腔引流管接于水封瓶玻璃管，水封瓶玻璃管下端必須在瓶內(nèi)液面下2～3cm。引流管的連接部分不宜過長或過短，引流管的總長一般為l00cm，引流瓶的液面應(yīng)低于胸腔60cm［11］觀察引流液量、性狀，并認(rèn)真記錄。若術(shù)后3h內(nèi)胸腔閉式引流量在每小時l00mL，呈鮮紅色并有較多的血凝塊，患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理［12］。引流瓶應(yīng)放在低位，通常置于地上或?qū)Ｓ玫钠考苌希准颖Ｗo固定、防止打破打翻或接管脫出而致氣胸。術(shù)后2～3天胸腔閉式引流出的暗紅色血液逐漸變淡、量減少，24h少于50mL，可拔出引流管［13］。拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣短等現(xiàn)象，如有異常及時報告醫(yī)生。

術(shù)后吻合口瘺預(yù)防和護理。胸內(nèi)食管胃腸吻合口瘺是食管、賁門癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國外報告吻合口瘺的發(fā)生率約為4.2%～12.3%，一方面因呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，甚至菌血癥引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭而死亡，也可以因營養(yǎng)不良最終衰竭而死亡。①傷口延遲愈合的原因考慮為吻合口瘺發(fā)生后，局部分泌物增多而未能及時引流，引起組織張力增高，血液循環(huán)障礙，感染加重。術(shù)后應(yīng)密切觀察，早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并及時處理，是保證傷口盡快愈合的前提。劉商等［14］認(rèn)為，吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10天，在此期間應(yīng)密切觀察患者是否有呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理，患者胸痛、發(fā)熱（38.5℃）白細胞增高（17×109/L）即高度懷疑“吻合口瘺”，若胸部切口敷料滲透，診斷基本確定。②吻合口瘺發(fā)生后，患者常有高熱，機體處于應(yīng)激和高分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝增加，加上每天丟失大量的消化液，機體免疫力下降，感染難以控制，致使吻合口愈合緩慢或難以愈合。因此，充足的營養(yǎng)供給是吻合口瘺愈合的重要條件［15］。③術(shù)后禁食期間，細菌在口腔內(nèi)滋生繁殖，易引起吻合口感染。常規(guī)做好口腔護理，1日2次，術(shù)后1周內(nèi)囑患者不可咽下唾液及痰液，以防口腔內(nèi)細菌進入食管，造成局部感染，影響吻合口愈合［16］。對病情較輕、漏口小、較晚出現(xiàn)的胸內(nèi)感染并不嚴(yán)重的患者采用保守引流，抗生素沖洗胸腔，經(jīng)腸內(nèi)外途徑加強營養(yǎng)，吻合口瘺多能愈［17］。④有效胃腸減壓對減輕吻合口張力，改善吻合口血運，預(yù)防吻合口瘺至關(guān)重要。術(shù)后及時觀察胃腸減壓引流的量、性質(zhì)，當(dāng)胃腸減壓負(fù)壓引流器內(nèi)無液體吸出時，應(yīng)考慮是否血塊堵塞胃管或胃管深度不合適，應(yīng)擠壓胃管或調(diào)整胃管深度。用生理鹽水50mL常規(guī)沖洗胃管，1日2次，檢查胃管固定情況，保證胃腸減壓通暢。

墜積性肺炎的預(yù)防。由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、疲乏無力，限制了深呼吸、有效咳嗽及翻身，易導(dǎo)致墜積性肺炎。對于術(shù)后未完全清醒者，應(yīng)及時吸出呼吸道分泌物或嘔吐物。清醒后應(yīng)耐心幫助患者進行有效咳嗽。患者取坐位或半坐位，用雙手固定患者的胸腹部及手術(shù)切口，囑患者深吸氣，縮緊胸腹部，用力作爆發(fā)性咳嗽，用力拍打胸背部，使肺內(nèi)分泌物松脫，白天每2h/1次，晚上每3～4h/1次［18］。

4 出院指導(dǎo)

飲食以半流質(zhì)或軟食為宜，禁食過熱過冷、辛辣刺激、過硬食品。臥位以30o～45o斜坡臥位為好，防止反流性食管炎，咳嗽、嗆咳的發(fā)生。定期復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)吻合狹窄而作相應(yīng)處理。術(shù)后4周根據(jù)患者體質(zhì)恢復(fù)情況，做放療或化療綜合治療。

5 討 論

食管癌是一種常見的消化道腫瘤，行開胸手術(shù)切除是食管癌的主要治療方法。術(shù)后工作量大、涉及面廣，并發(fā)癥較常見，故做好圍手術(shù)期的護理至關(guān)重要。術(shù)前充分做好呼吸道和胃腸道準(zhǔn)備，不但可以提高手術(shù)的成功率，而且對術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺的預(yù)防起了很大的作用。術(shù)后做好胸腔閉式引流以及吻合口的護理，協(xié)助患者順利度過開胸手術(shù)的圍手術(shù)期。責(zé)任護士對家屬及患者行護理指導(dǎo)后應(yīng)經(jīng)常巡視病房，多講解、多示范，使患者盡早拔除胸腔引流管及胃管，盡早下床活動，促進早日康復(fù)。通過食道癌手術(shù)患者的有效的護理及科學(xué)健康指導(dǎo)，不僅可減少術(shù)后的并發(fā)癥，而且能提高患者的生活質(zhì)量。

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