張 華，梁婷婷

剖宮產(chǎn)是前置胎盤中止妊娠的主要措施。由于胎盤附著處的子宮下段肌層菲薄，收縮力差，胎盤剝離后，胎盤附著處開放的血竇不能有效閉合，常導(dǎo)致難以控制的大出血。筆者所在醫(yī)院自2010￣01收治前置胎盤患者18例，剖宮產(chǎn)術(shù)中于胎盤娩出后即時(shí)行宮腔填塞紗條，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)組選擇自2010￣01以來筆者所在醫(yī)院收治的前置胎盤剖宮產(chǎn)的患者18例，年齡23～40歲，孕周34～40周；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；其中B超提示中央型前置胎盤6例，部分型10例，邊緣型2例。對照組隨機(jī)選擇2010￣01—2012￣01筆者所在醫(yī)院行選擇性剖宮產(chǎn)的患者20例，年齡、孕周、胎產(chǎn)次與試驗(yàn)組無顯著性差異。兩組術(shù)前實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)、凝血均無異常。

1.2 術(shù)中及術(shù)后24 h血液收集及計(jì)量方法 ①在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血：記錄負(fù)壓引流袋中羊水和血的總量（負(fù)壓引流袋中事先放入肝素抗凝），測定血液和羊水混合液中HCT含量，利用公式：羊水中血量=總羊水和血混合量×羊水中HCT/產(chǎn)前血HCT×100%[1]；②紗布浸透不滴血以10 cm×10 cm為10 ml計(jì)算失血量；③術(shù)后24 h陰道出血使用專用紙墊收集，稱重法計(jì)算失血量。

1.3 宮腔填塞方法 前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí)盡量避開胎盤附著處，胎兒娩出后，立即用組織鉗鉗夾切口止血，同時(shí)靜脈滴注縮宮素10 U，子宮下段肌肉注縮宮素20 U，按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮及胎盤自行剝離，胎盤剝離后立即用干紗布墊壓迫剝離面并同時(shí)行宮腔填塞紗條，采用雙層無菌繃帶縫制而成的紗條，經(jīng)高壓滅菌，用卵圓鉗將紗條一端從子宮頸口送入陰道內(nèi)，然后用手來回折疊塞緊子宮下段，左手緊捏子宮下段，并用手指按壓住先前塞在創(chuàng)面處的紗條，至子宮切口處后讓助手同法壓迫子宮下段，術(shù)者再將紗條另一端自子宮底部開始由內(nèi)向外同樣的方法塞緊至子宮切口處，充分估計(jì)還需用紗條長度，剪除紗條多余部分，將兩端用絲線縫合，觀察出血情況，無活動(dòng)出血即縫合子宮切口，將預(yù)留部分紗條繼續(xù)塞緊切口下方，不留任何空隙，間斷加固，注意避免縫住紗條造成取出困難。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后密切注意患者生命體征、子宮底高度、記錄陰道出血量，給予廣譜抗生素聯(lián)合用藥，縮宮素持續(xù)靜脈滴注24 h，術(shù)后24 h取出紗條。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中及術(shù)后24 h出血量，試驗(yàn)組（730±158.5）ml，對照組（670±126.4）ml。所有患者均達(dá)到有效止血效果，術(shù)中及術(shù)后24 h出血量統(tǒng)計(jì)與擇期剖宮產(chǎn)患者無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后3 d內(nèi)僅2例體溫達(dá)38℃以上，術(shù)后3 d恢復(fù)正常，余術(shù)后體溫均正常。所有18例紗條取出順利，取出后陰道流血量不多，無異味，術(shù)后7 d按期出院。兩組住院時(shí)間、發(fā)熱、切口甲級愈合相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，產(chǎn)褥期無異常情況，產(chǎn)后42 d復(fù)查B超及婦科檢查均未見異常。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。剖宮產(chǎn)可在短期內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，對母嬰相對安全，是處置前置胎盤的主要手段。但術(shù)中由于子宮下段肌層菲薄，收縮力差，不能使該處的血竇有效閉鎖從而易導(dǎo)致難以控制的大出血，嚴(yán)重者需切除子宮甚至有生命危險(xiǎn)。常規(guī)的止血有應(yīng)用宮縮藥、按摩子宮、可吸收線局部“8”字縫合開放血竇、子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等方法，但術(shù)中發(fā)生胎盤剝離面廣泛滲血時(shí)，單靠宮縮劑治療無效，縫扎止血，術(shù)野不清，需反復(fù)縫扎，如縫合過深，有可能損傷直腸、膀胱、輸尿管，如縫扎過深過密，有可能致子宮肌層缺血，引起壞死感染。子宮下段接受子宮動(dòng)脈下行支及陰道動(dòng)脈血液供應(yīng)，因此結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支多無明顯效果，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈有可能控制胎盤剝離面出血，但結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈并不容易，需解剖出髂內(nèi)動(dòng)脈分支，并防止損傷緊靠其下的髂內(nèi)靜脈，注意損傷輸尿管，要求技術(shù)水平高，不易掌握，且費(fèi)時(shí)，如時(shí)間過長出血太多，導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，往往導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的后果，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，最終不得不切除子宮。而宮腔填塞紗條卻可以在最短的時(shí)間內(nèi)有效壓迫止血，操作簡單易行、不需要特殊設(shè)備和技術(shù)、效果好見效快，成功率高，既控制了出血又保留了子宮，避免孕產(chǎn)婦病死，及時(shí)果斷使用可將出血控制在早期，將出血量降到最低，有效預(yù)防大出血的發(fā)生，保留產(chǎn)婦的生育能力，減少輸血機(jī)會(huì)，既消除患者的心理負(fù)擔(dān)，又減輕輸血帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，手術(shù)后有效的抗生素使用，及時(shí)取出紗條，可有效避免感染。

宮腔填塞紗條止血的原理為宮腔紗布刺激子宮體的感受器，通過大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮，同時(shí)紗條也可壓迫胎盤剝離面有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的釋放，迅速形成血栓，堵塞剝離面的血管，達(dá)到緊急止血的目的。事實(shí)證明，填塞的時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，出血量越少，成功率越高，值得臨床推廣。

[1]林建華.如何正確估計(jì)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，（5）：260.