肖龍坡，陶志宇，王 曉，王劍利，李國欣

顱腦損傷合并四肢損傷，臨床不多見，但此類損傷病情復(fù)雜，尤其是重型顱腦損傷合并四肢損傷者，傷情重，處理困難，如果早期處理不當(dāng)，病死率及致殘率較高。2001￣06—2011￣06筆者所在醫(yī)院收治顱腦損傷合并四肢損傷患者10例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例。男7例，女3例；年齡27~61歲，平均46.2歲。刀砍傷4例，車禍4例，墜落傷2例。開放性顱腦傷5例，閉合性顱腦傷5例。GCS計(jì)分：3~7分2例，8~12分4例，13~15分4例。腦挫裂傷7例，顱骨骨折6例，顱內(nèi)血腫3例。血管損傷情況：腘動(dòng)脈3例，脛前動(dòng)脈1例，脛后動(dòng)脈1例，肱動(dòng)脈1例，橈動(dòng)脈1例，橈動(dòng)脈合并尺動(dòng)脈1例，指動(dòng)脈2例；完全斷裂6例，擠壓損傷3例，動(dòng)脈栓塞1例。單發(fā)骨折1例（腓骨骨折），多發(fā)骨折9例（掌骨、指骨骨折并顱骨骨折1例，指骨、肩胛骨骨折1例，肱骨、尺橈骨并顱底骨折1例，股骨、脛骨骨折1例，腓骨、肋骨并枕骨骨折1例，股骨、髖臼并顱骨骨折1例，尺、橈骨折并顱骨骨折1例，脛、腓骨并顱底骨折2例）。其中，休克5例，肺挫傷1例，視神經(jīng)損傷1例。

1.2 治療方法 急救處理：急診給予及時(shí)止血、糾正休克，保持呼吸道通暢，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)創(chuàng)造條件。顱腦損傷治療：開放性顱腦損傷5例，均行腦清創(chuàng)術(shù)；4例閉合型輕型顱腦傷行非手術(shù)治療；1例重型閉合型顱腦傷，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫行開顱去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)。四肢血管損傷合并骨折治療：①血管處理：斷端吻合4例，筋膜切開減壓3例，軟組織缺損給予結(jié)扎2例，血栓取除術(shù)1例；②骨折處理：骨折一期手術(shù)5例，二期手術(shù)2例，2例因軟組織缺損較多先行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)，后二期行皮瓣再植術(shù)。

2 結(jié)果

本組10例均無死亡，患者意識(shí)均轉(zhuǎn)清醒。術(shù)后1例有精神癥狀，1例遺留偏癱。肢體均存活，6例有不同程度的功能障礙，其中3例有嚴(yán)重功能障礙。

3 討論

顱腦損傷合并四肢損傷患者，特點(diǎn)是傷情重且復(fù)雜，而且常合并血管損傷、骨折、脫位、神經(jīng)損傷及其他臟器損傷，多為開放性，失血多，休克發(fā)生率高，本組休克5例，占患者總數(shù)的50%，及早診斷和處理休克是搶救成功的第一步，顱腦傷與休克并存時(shí)，特別是顱腦損傷較重時(shí)，兩者病情互相掩蓋，相互加重，應(yīng)根據(jù)意識(shí)、瞳孔及血壓、脈搏變化綜合判斷，首先給予糾正休克及止血，特別是對(duì)于開放性損傷患者，有活動(dòng)性出血者急診給予加壓止血等措施[1]。

顱腦損傷合并四肢損傷的診斷方面，對(duì)于開放性顱腦損傷合并四肢損傷診斷相對(duì)容易，特別是刀砍傷患者，傷口暴露，可通過臨床表現(xiàn)：頭部可見刀口，有腦脊液或腦組織溢出，四肢可見皮膚、肌肉、血管等軟組織損傷。對(duì)于閉合性損傷，顱腦方面除頭顱CT檢查外，嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)及生命體征變化，對(duì)于合并四肢骨折及軟組織損傷、腫脹明顯者，要嚴(yán)密觀察肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況及血運(yùn)情況，必要時(shí)行血流超聲多普勒檢查或動(dòng)脈造影[2]、血管探查，本組3例血管受壓者，1例為膝關(guān)節(jié)損傷、脫位伴脛腓骨骨折，膝關(guān)節(jié)腫脹，未觸及足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，急診手術(shù)探查為筋膜間隙綜合征壓迫，1例為股骨髁骨折，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈無搏動(dòng)，給予切開探查，1例右上肢多發(fā)骨折，右上肢有血運(yùn)，但血管搏動(dòng)不明顯，給予血流多普勒示：右肱動(dòng)脈下端不排除附壁血栓，尺橈動(dòng)脈血流減慢，減壓后癥狀緩解，另有1例為重型顱腦傷伴左下肢損傷患者，傷后12 h出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，給予手術(shù)探查，見腘動(dòng)脈血栓形成，給予清除血栓。

顱腦損傷合并四肢損傷處理原則為按照病情輕重緩急合理處理，有危及生命的合并傷時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理，如大出血、休克，應(yīng)緊急救治，出現(xiàn)顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦受壓時(shí)，需急診給予開顱手術(shù)，以解除腦受壓及防止腦疝的形成，腦外傷不重時(shí)，在嚴(yán)密觀察下處理血管損傷的情況。對(duì)于開放性顱腦傷合并四肢損傷，在較好的麻醉及輸血條件下，兩科協(xié)調(diào)可同時(shí)手術(shù)，本組3例為開放性顱腦傷伴斷肢（指），給予急診腦清創(chuàng)術(shù)及斷肢（指）再植術(shù)，均獲得成功。

妥善處理休克較為關(guān)鍵，休克使腦灌注壓明顯下降，四肢血管收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液、抗休克治療，但由于顱內(nèi)高壓，可掩蓋血壓、脈搏的變化，造成假象，給醫(yī)師早期判斷帶來困難。在顱腦損傷時(shí)，大劑量脫水劑的使用，可導(dǎo)致有效血容量減少，當(dāng)患者血壓下降時(shí)，早期給予補(bǔ)液擴(kuò)容，在顱內(nèi)壓升高不明顯時(shí)，慎用脫水劑。同時(shí)失血性休克使微循環(huán)障礙，使組織灌注壓不足，代謝紊亂，血管收縮，血液粘稠度增加，使紅細(xì)胞和血小板易發(fā)生凝集，易導(dǎo)致吻合口的栓塞，同時(shí)，應(yīng)糾正休克后，再行血管吻合。

四肢血管損傷的治療應(yīng)與斷肢再植一樣，修復(fù)重建時(shí)應(yīng)爭分奪秒[3]，因?yàn)楣趋兰∪毖?~12 h即發(fā)生不可逆改變，對(duì)于肢體腫脹明顯潛在筋膜室綜合征，盡早行切開減壓術(shù)，本組3例為筋膜間隙綜合征，給予切開減壓后血運(yùn)恢復(fù)，另外對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重，或合并嚴(yán)重軟組織缺損，一般四肢非主干動(dòng)脈，如脛前、脛后、尺、橈動(dòng)脈損傷不具備重建條件下可予以結(jié)扎。本組1例為跟骨及小腿后側(cè)部分缺損，給予脛后動(dòng)、靜脈結(jié)扎，1例為脛前皮膚、肌肉缺損伴血管損傷，給予脛前動(dòng)脈結(jié)扎，二期行皮瓣再植術(shù)。

術(shù)后處理也較為關(guān)鍵，對(duì)于顱腦損傷患者，特別是合并腦水腫者，需脫水治療，而脫水后患者血液粘稠度增加，同時(shí)創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激等導(dǎo)致患者呈高凝狀態(tài)，血液粘稠度增加，易導(dǎo)致血栓形成，血管吻合失敗，兩者治療時(shí)有矛盾，所以對(duì)于腦損傷不嚴(yán)重的患者，暫不給予脫水藥物。對(duì)于腦挫裂傷嚴(yán)重者，給予去骨瓣減壓，術(shù)中止血要徹底，適當(dāng)應(yīng)用脫水劑。嚴(yán)密觀察肢體的血運(yùn)情況，血管吻合術(shù)后常規(guī)應(yīng)用罌粟堿、妥拉蘇林、低分子右旋糖酐氨基酸等藥物。

[1]馬厚志，王乃俊，童效武.顱腦損傷合并多發(fā)傷72診治體會(huì)[J].西南軍醫(yī)，2006，8（3）：53-54.

[2]王海章，吳文元，魏金棟.四肢閉合性血管損傷的早期診治體會(huì)[J]. 中國矯形外科雜志，2009，17（4）：318-319.

[3]徐永清，朱躍文.周圍血管損傷的診斷和治療[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(6)：508-509.