王 雁
患者,女,43歲。因“停經(jīng)8個月,右腹部疼痛2 h余”入院。自訴平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2011 ̄01 ̄25。10年前順產(chǎn)1次。孕早期惡心、嘔吐、乏力等早孕反應(yīng)不明顯。停經(jīng)4個月自覺胎動。有3年高血壓病史,堅持口服降壓治療,孕期停止藥物,曾監(jiān)測血壓 160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未處理。2 h前患者突然出現(xiàn)右腹部疼痛,伴下墜,出汗,無心慌、惡心、嘔吐等不適,由急診科轉(zhuǎn)入。彩超示:晚孕單活胎,胎兒心動過速。入科查體:體溫35.8℃,脈搏84次/min,呼吸18次/min,血壓124/80 mmHg。心肺聽診無異常。腹膨隆,右上腹輕壓痛無反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查:宮底劍突下四橫指,胎先露頭,監(jiān)測胎心率167~177次/min。內(nèi)診檢查:S=高浮、宮頸長約2 cm、宮口1 cm。尿蛋白2+ 。 WBC 23.9×109/L,RBC 3.0×1012/L,HGB 80 g/L,PLT 319×109/L。 血凝系列:TT14.3 s,F(xiàn)IB1.5,肝腎功能正常。 否認(rèn)外傷史。診斷:宮內(nèi)妊娠32+4周,G2P1腹痛待查,胎盤早剝?胎兒宮內(nèi)窘迫。入院監(jiān)測胎心,密切觀察病情變化。入院2 h患者突然訴腹部疼痛加重,腹脹下墜,心慌,查心率68次/min,血壓72/38 mmHg,面色蒼白,大汗淋漓,右側(cè)全腹部壓痛,反跳痛明顯,右肋緣下壓痛明顯,有強直宮縮,胎心68~92次/min。急診床旁彩超示:胎盤早剝??紤]胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、休克,慢性高血壓合并妊娠,急診行剖宮產(chǎn)加剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)少量血性腹水,子宮下段右側(cè)闊韌帶向上至右側(cè)腹膜后一約25 cm×20 cm的血腫,表面滲血,色鮮紅。見妊娠子宮,左移,子宮下段至闊韌帶見約10 cm×8 cm的血腫。外科會診,考慮血腫出血量約1000 ml,尋找出血部位困難,手術(shù)危險性極大,建議壓迫血腫止血,因手術(shù)風(fēng)險大家屬放棄手術(shù)治療。刺破子宮血腫暴露子宮下段,吸出血性羊水約300 ml娩出一女嬰,Apgar評分1 min 2分,患者家屬要求早產(chǎn)兒出院。胎盤胎膜完整,查見胎盤有大小約3 cm×4 cm的壓跡。給予催產(chǎn)素40 U靜脈注射及米索前列醇片0.6 mg納肛,子宮不收縮,行子宮次全切除術(shù),術(shù)中出血約500 ml,術(shù)中輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞4個單位,病毒滅活冰凍血漿4個單位。尿量約400 ml,術(shù)后血壓90/50 mmHg?;颊咔逍?。術(shù)后給予止血、補充血容量、積極抗休克等治療。術(shù)后4 h患者呼吸急促,心率138次/min,血氧飽和度逐漸下降,血紅蛋白進行性下降,呼吸心跳驟停??紤]腹膜后仍有活動性出血,可能為較大靜脈或小動脈破裂。致失血性休克血壓下降、氧飽和下降、心臟驟停,且出現(xiàn)呼吸窘迫、酸堿失衡、心衰、腎衰、肝功能異常、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生,家屬放棄治療,簽字出院。
腹膜后血腫多是腹部損傷的并發(fā)癥而自發(fā)性腹膜后血腫非常罕見,可發(fā)生于任何年齡,發(fā)病原因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)不典型,診斷、鑒別診斷比較困難,誤診率很高。對于開放性腹內(nèi)臟器損傷的腹膜后血腫患者,一般多有肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征,大多數(shù)能夠及時手術(shù)。而對閉合性腹膜后血腫的處理則意見不一,認(rèn)為腹膜后血腫主要是腹膜后小血管損傷出血或盆壁靜脈叢、盆腔小動脈出血形成,完整的后腹膜對血腫可以起到壓迫止血作用,一旦切開探查,會導(dǎo)致無法控制的大出血,增加病死率。另外完整的后腹膜還可減少可能存在與腹腔內(nèi)感染源有關(guān)的污染。因腹膜后間隙疏松,一旦感染,擴展迅速,病死率高。但選擇手術(shù)探查與觀察非手術(shù)治療有時是極其困難的。臨床上常因持續(xù)出血處理不當(dāng)使多臟器功能衰竭致死。
腹膜后血腫在婦產(chǎn)科更為少見,本文患者孕32周出現(xiàn)腹膜后血腫,因無外傷史,則考慮自發(fā)性破裂?;颊邔俑啐g孕婦,高危妊娠,可能有血管硬化,自發(fā)破裂出血。加之有慢性高血壓病史,孕期未治療,加重了血腫的形成。此例患者腹膜后血腫大,罕見,手術(shù)風(fēng)險大,非手術(shù)治療雖得到緩解,但患者病情仍進行性加重,并發(fā)癥逐漸發(fā)生,考慮腹膜后存在有活動性出血,且出血速度快,量多,常見為靜脈破裂,但不除外小動脈破裂,最終多臟器衰竭致死。對于此類高危妊娠患者,應(yīng)該切實做好孕期保健與治療。出現(xiàn)身體異常,應(yīng)盡快確診,對癥治療,避免意外發(fā)生。