王 雁

患者，女，43歲。因“停經(jīng)8個(gè)月，右腹部疼痛2 h余”入院。自訴平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011￣01￣25。10年前順產(chǎn)1次。孕早期惡心、嘔吐、乏力等早孕反應(yīng)不明顯。停經(jīng)4個(gè)月自覺胎動。有3年高血壓病史，堅(jiān)持口服降壓治療，孕期停止藥物，曾監(jiān)測血壓 160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未處理。2 h前患者突然出現(xiàn)右腹部疼痛，伴下墜，出汗，無心慌、惡心、嘔吐等不適，由急診科轉(zhuǎn)入。彩超示：晚孕單活胎，胎兒心動過速。入科查體：體溫35.8℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓124/80 mmHg。心肺聽診無異常。腹膨隆，右上腹輕壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮底劍突下四橫指，胎先露頭，監(jiān)測胎心率167～177次/min。內(nèi)診檢查：S=高浮、宮頸長約2 cm、宮口1 cm。尿蛋白2+ 。 WBC 23.9×109/L，RBC 3.0×1012/L，HGB 80 g/L，PLT 319×109/L。 血凝系列：TT14.3 s，F(xiàn)IB1.5，肝腎功能正常。 否認(rèn)外傷史。診斷：宮內(nèi)妊娠32+4周，G2P1腹痛待查，胎盤早剝？胎兒宮內(nèi)窘迫。入院監(jiān)測胎心，密切觀察病情變化。入院2 h患者突然訴腹部疼痛加重，腹脹下墜，心慌，查心率68次/min，血壓72/38 mmHg，面色蒼白，大汗淋漓，右側(cè)全腹部壓痛，反跳痛明顯，右肋緣下壓痛明顯，有強(qiáng)直宮縮，胎心68～92次/min。急診床旁彩超示：胎盤早剝?？紤]胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、休克，慢性高血壓合并妊娠，急診行剖宮產(chǎn)加剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)少量血性腹水，子宮下段右側(cè)闊韌帶向上至右側(cè)腹膜后一約25 cm×20 cm的血腫，表面滲血，色鮮紅。見妊娠子宮，左移，子宮下段至闊韌帶見約10 cm×8 cm的血腫。外科會診，考慮血腫出血量約1000 ml，尋找出血部位困難，手術(shù)危險(xiǎn)性極大，建議壓迫血腫止血，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大家屬放棄手術(shù)治療。刺破子宮血腫暴露子宮下段，吸出血性羊水約300 ml娩出一女嬰，Apgar評分1 min 2分，患者家屬要求早產(chǎn)兒出院。胎盤胎膜完整，查見胎盤有大小約3 cm×4 cm的壓跡。給予催產(chǎn)素40 U靜脈注射及米索前列醇片0.6 mg納肛，子宮不收縮，行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中出血約500 ml，術(shù)中輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞4個(gè)單位，病毒滅活冰凍血漿4個(gè)單位。尿量約400 ml，術(shù)后血壓90/50 mmHg。患者清醒。術(shù)后給予止血、補(bǔ)充血容量、積極抗休克等治療。術(shù)后4 h患者呼吸急促，心率138次/min，血氧飽和度逐漸下降，血紅蛋白進(jìn)行性下降，呼吸心跳驟停?？紤]腹膜后仍有活動性出血，可能為較大靜脈或小動脈破裂。致失血性休克血壓下降、氧飽和下降、心臟驟停，且出現(xiàn)呼吸窘迫、酸堿失衡、心衰、腎衰、肝功能異常、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生，家屬放棄治療，簽字出院。

腹膜后血腫多是腹部損傷的并發(fā)癥而自發(fā)性腹膜后血腫非常罕見，可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，診斷、鑒別診斷比較困難，誤診率很高。對于開放性腹內(nèi)臟器損傷的腹膜后血腫患者，一般多有肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，大多數(shù)能夠及時(shí)手術(shù)。而對閉合性腹膜后血腫的處理則意見不一，認(rèn)為腹膜后血腫主要是腹膜后小血管損傷出血或盆壁靜脈叢、盆腔小動脈出血形成，完整的后腹膜對血腫可以起到壓迫止血作用，一旦切開探查，會導(dǎo)致無法控制的大出血，增加病死率。另外完整的后腹膜還可減少可能存在與腹腔內(nèi)感染源有關(guān)的污染。因腹膜后間隙疏松，一旦感染，擴(kuò)展迅速，病死率高。但選擇手術(shù)探查與觀察非手術(shù)治療有時(shí)是極其困難的。臨床上常因持續(xù)出血處理不當(dāng)使多臟器功能衰竭致死。

腹膜后血腫在婦產(chǎn)科更為少見，本文患者孕32周出現(xiàn)腹膜后血腫，因無外傷史，則考慮自發(fā)性破裂?；颊邔俑啐g孕婦，高危妊娠，可能有血管硬化，自發(fā)破裂出血。加之有慢性高血壓病史，孕期未治療，加重了血腫的形成。此例患者腹膜后血腫大，罕見，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，非手術(shù)治療雖得到緩解，但患者病情仍進(jìn)行性加重，并發(fā)癥逐漸發(fā)生，考慮腹膜后存在有活動性出血，且出血速度快，量多，常見為靜脈破裂，但不除外小動脈破裂，最終多臟器衰竭致死。對于此類高危妊娠患者，應(yīng)該切實(shí)做好孕期保健與治療。出現(xiàn)身體異常，應(yīng)盡快確診，對癥治療，避免意外發(fā)生。