徐德斌，劉持明

患者，男，48 歲。因“頭暈、畏寒、發(fā)熱 8 d”于 2011￣05￣02收入筆者所在科?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、畏寒、發(fā)熱，無鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、心慌、氣短癥狀。3 d前自測體溫39℃，在當?shù)卦\所靜脈滴注“左氧氟沙星、利巴韋林”治療3 d無效果。平素身體健康。入院查體：T 37.9℃，P 102次/min，R 20 次，BP 140/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識清楚，急性熱病容，醉酒貌，反應略遲鈍，語言不流暢。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)不大?？诖綗o發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體不大。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率102次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：血WBC 3.09×109/L，N 0.771，RBC 5.36×1012/L，HB 166 g/L，PLT 120×109/L。胸部CT未見異常。入院初步診斷：發(fā)熱原因待查，考慮感染性疾病可能性大。入科后給予頭孢呋辛、利巴韋林抗感染，保護肝功能及降溫等治療，患者仍發(fā)熱，最高體溫達到40.2℃。補充詢問病史，患者清明節(jié)曾回原籍農(nóng)村掃墓。考慮患者具有發(fā)熱伴白細胞、血小板減少的特點，高度懷疑為發(fā)熱伴血小板減少綜合征。完善檢查，進一步排除發(fā)熱同時合并白細胞和/或血小板減少的疾病。降鈣素原檢測<0.5 ng/ml，肺炎支原體血清學試驗陰性，肺炎衣原體IgM抗體陰性，結(jié)核抗體檢測陰性，軍團菌抗體檢測陰性，弓形體IgM抗體檢測陰性，巨細胞病毒IgM抗體檢測陰性，肥達氏試驗1∶40，外斐氏反應1∶40，腎綜合征出血熱抗體陰性，梅毒螺旋體特異抗體陰性，艾滋病抗體檢測陰性，乙肝五項均陰性，丙型肝炎抗體檢測陰性，血細菌培養(yǎng)陰性，CRP 161 mg/L，RF<9.44 IU/ml，ASO<52.8 IU/ml，ESR 7 mm/h， 風濕多肽抗體陰性，抗核抗體陰性，ANCA陰性，骨髓穿刺細胞學涂片示粒系、巨核系成熟障礙。臨床和實驗室檢查排除了立克次體病、腎綜合征出血熱、敗血癥、傷寒、血小板減少性紫癜等疾病，住院第4天確定該例患者為發(fā)熱伴血小板減少綜合征，同日上報濟南市天橋區(qū)疾病預防控制中心并抽血送檢新型布尼亞病毒核酸。次日患者病情明顯加重，出現(xiàn)呼吸困難，咯少量血絲。查體：雙肺可聞及濕性羅音，上腹部輕壓痛。實驗室檢查示：轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素明顯升高，肌酐、尿素氮輕度升高，低鈉血癥，低氧血癥，呼吸性堿血癥，凝血功能異常?；颊叱霈F(xiàn)多個器官、系統(tǒng)功能不全。給予吸氧，利巴韋林抗病毒，積極防治細菌感染，保護肝、腎、心功能，補鈉，維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，每日輸新鮮血漿補充凝血因子及血漿蛋白。患者呼吸困難、咯血逐漸加重，實驗室檢測示病情進一步惡化，入院第9天患者出現(xiàn)呼吸窘迫，口唇發(fā)紺，雙肺聞及廣泛濕性羅音。急行氣管插管、機械通氣治療，吸純氧。動脈血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭，代謝性酸中毒。床邊胸片示雙肺斑片狀高密度影，給予糾正代謝性酸中毒。但患者血氧飽和度仍逐漸下降，繼之出現(xiàn)血壓下降，采用多巴胺升壓治療，開始血壓維持正常，后繼續(xù)下降，直至血壓測不到，無心跳，按心肺復蘇程序搶救30 min無效，患者病死。此后山東省疾病預防控制中心采用PCR檢測新型布尼亞病毒核酸陽性。最后診斷：發(fā)熱伴血小板減少綜合征，多器官功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征是近年來發(fā)現(xiàn)并報道的以發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)的感染性疾病，病原體是新型布尼亞病毒。該病多發(fā)于春、夏季節(jié)。人群普遍易感，呈高度散發(fā)；丘陵、山地、森林等地區(qū)的居民，及赴該類地區(qū)的旅游者感染風險較高。傳播途徑尚不確定。部分患者發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。尚無人與人之間傳播的證據(jù)，急性期患者血液可能有傳染性。

本文患者起病急，發(fā)病初期主要表現(xiàn)頭暈、畏寒、發(fā)熱。入院當天查血白細胞數(shù)輕度降低，血小板數(shù)正常，易被認為是普通病毒感染。該病的關(guān)鍵是診斷，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱伴白細胞、血小板減少的患者，要考慮到發(fā)熱伴血小板減少綜合征。對于高度疑似病例，應盡可能行病毒核酸測定。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征的主要危害是引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），損傷多個器官、系統(tǒng)，導致多器官功能障礙綜合征（MODS），尤其易導致肺損傷，引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），且進展快，病情重，需要盡早處理。該病尚無特異性治療手段，主要為對癥支持治療。體外實驗結(jié)果提示利巴韋林對該病毒有抑制作用?；颊呷朐汉蟊M管經(jīng)積極治療，病情一度平穩(wěn)，但繼后急速進行性加重，呼吸困難、咯血，很快出現(xiàn)肺、肝、心、腎、血液等多器官、系統(tǒng)功能障礙，最后出現(xiàn)MODS和ARDS，導致病死。