劉娣 黃宏敏 張紹英

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 淮安223002）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見(jiàn)的慢性睡眠疾患，我國(guó)30歲以上人口的患病率達(dá)4.63%[1]。Firedman等于2004年報(bào)道，采用Z形腭咽成形術(shù)（ZPP）聯(lián)合舌根射頻消融術(shù)治療無(wú)扁桃體或扁桃體已被切除的FiredmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者的療效優(yōu)于傳統(tǒng)UPPP[2]。我科2010年6月～2012年12月對(duì)84例OSAHS患者行改良ZPPP術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組84例OSAHS患者，男62例，女22例；年齡18～65歲；診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)的杭州標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者入院前均做多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)檢查（PSG）診斷為中、重度OSAHS。經(jīng)CT檢查均為軟腭平面咽部氣道狹小，其中3例合并有雙扁桃體Ⅱ°～Ⅲ°腫大。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用改良ZPPP治療OSAHS，改良之處在于：切口上緣于中線處位于軟腭游離緣至硬腭連線的中點(diǎn)，下緣位于軟腭及懸雍垂的游離緣，兩側(cè)至軟腭的外側(cè)。切除手術(shù)區(qū)域內(nèi)軟腭口腔側(cè)的黏膜及脂肪組織，暴露腭部肌肉組織，于中線處剖開(kāi)懸雍垂及軟腭至軟腭游離緣與硬腭連線的中點(diǎn)，形成2個(gè)懸雍垂軟腭瓣。將腭咽弓縫于扁桃體窩的外側(cè)壁，而非直接于腭舌弓對(duì)位縫合，將腭舌弓修剪至與外側(cè)壁平齊，然后將2個(gè)懸雍垂軟腭瓣分別向外上方牽拉，折疊，分黏膜及黏膜下層雙層縫合[4]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：AHI＜5次／h，LSaO2＞0.90，癥狀基本消失；顯效：AHI＜20次／h或AHI降低不低于50%，癥狀明顯消失；有效：AHI降低不低于25%，癥狀減輕；無(wú)效：AHI降低小于25次／h，癥狀無(wú)明顯變化。

1.4 結(jié)果 出院后隨訪6個(gè)月進(jìn)行療效判斷，治愈58例，顯效8例，有效10例，無(wú)效8例，有效率為90.5%。術(shù)后6個(gè)月全部恢復(fù)，無(wú)永久性腭咽閉合不全發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前做多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)檢查（PSG），了解患者睡眠呼吸暫停低通氣程度。所有中、重度患者給予5～7d的持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣治療，以緩解缺氧狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性[5]。協(xié)助患者做好各項(xiàng)檢查，對(duì)合并高血壓、糖尿病患者，遵醫(yī)囑給予降壓、降糖等治療，并密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖，待內(nèi)科疾病基本控制后安排手術(shù)。

2.1.2 做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，如備好氣管切開(kāi)包、口咽通氣管、壓舌板、吸引器及搶救器械及藥品。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征 改良ZPPP術(shù)后，咽部創(chuàng)面較大，易發(fā)生呼吸道堵塞，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)24～48h及持續(xù)低流量氧氣吸入。密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸的頻率及深淺度、心率、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.2 出血的觀察 術(shù)后指導(dǎo)患者輕輕吐出口中分泌物，勿咽下，勿用力咳嗽及咯痰，以防出血及引起胃部不適。如痰中混有少許血絲，屬于正?，F(xiàn)象，告知患者不必緊張。如口內(nèi)有分泌物，應(yīng)吐在彎盤(pán)內(nèi)，以利于觀察分泌物量、色及性質(zhì)。如有頻繁的吞咽動(dòng)作，及時(shí)告訴護(hù)士。本組有2例患者術(shù)后2～6h出現(xiàn)出血現(xiàn)象，出血量約50～90ml，予以雙氧水棉球壓迫止血后，出血停止。3例術(shù)后3～10h患者口中持續(xù)吐出血性分泌物，為鮮紅色，出血量100～150ml，為創(chuàng)面縫線松脫或脫落，再次送手術(shù)室電凝止血。

2.2.3 呼吸道管理 全麻回室后取平臥位，頭偏向一側(cè)，6h后病情平穩(wěn)，給予半臥位，床邊備好吸引器及口咽通氣管，保持呼吸道通暢。其中8例行氣管切開(kāi)患者，按氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理，出院前均順利拔管，無(wú)拔管困難。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后6h無(wú)出血現(xiàn)象，給予冷流質(zhì)；1～3d內(nèi)進(jìn)溫流質(zhì)，禁止用吸管，避免過(guò)酸、過(guò)甜流質(zhì)；3～5d進(jìn)半流質(zhì)；一周后進(jìn)軟食，避免干硬、刺激性食物；2周后進(jìn)普食。

2.2.5 疼痛護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷及插管刺激咽喉部，咽部疼痛以術(shù)后1～2d最為顯著。術(shù)后立即予以頸部冰袋冷敷，同時(shí)向患者耐心講解疼痛的原因，做好心理護(hù)理。必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛劑。

2.2.6 口腔護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日少講話，禁止刷牙及漱口。給予口腔護(hù)理2次。第2天，鼓勵(lì)患者多講話、多漱口、多進(jìn)食。囑患者做張口、伸舌動(dòng)作，以防瘢痕攣縮。遵醫(yī)囑予以替硝唑漱口液漱口，4～5次／d，防止口腔感染。

2.2.7 腭咽功能不全的護(hù)理 術(shù)后由于咽腔擴(kuò)大，進(jìn)食時(shí)重點(diǎn)觀察有無(wú)暫時(shí)性腭咽功能不全現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為鼻咽返流和開(kāi)放性鼻音，發(fā)生率為20%～50%[5]。本組有3例進(jìn)流質(zhì)時(shí)出現(xiàn)鼻咽返流。告知患者進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位，指導(dǎo)小口、緩慢進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)不宜過(guò)多、過(guò)快。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，3例患者一周后鼻咽返流現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，出院后2周隨訪，所有患者無(wú)鼻咽返流。

3 小結(jié)

我院用改良的ZPPP治療OSAHS患者，取得了優(yōu)于傳統(tǒng)UPPP的療效。該術(shù)的主要改進(jìn)之處：腭咽成形時(shí)，不再將腭咽弓和腭舌弓簡(jiǎn)單對(duì)位縫合，腭咽弓縫合于扁桃體窩的外側(cè)壁，將腭舌弓修剪至與外側(cè)壁平齊，這樣使咽腔的左右徑較傳統(tǒng)ZPPP形成的左右徑進(jìn)一步擴(kuò)大，提高了OSAHS的手術(shù)療效[5]。術(shù)前、術(shù)后嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，是提高手術(shù)療效的重要保證。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張慶，何權(quán)瀛，杜秋燕，等.承德市居民睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患病率入戶調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26（3）：273-275.

[2]Firedman M，Ibrahim HZ，Vidyasagar R，et al.Z-palatoplasty：a technique for patients without tonsils[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2004，131（1）：89-100.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻喉咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)癥（杭州）[J].中華耳鼻喉咽喉科雜志，2002，37（6）：403-404.

[4]金新，王君影，顧東生，等.改良Z形腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（1）：72.

[5]齊向紅，宋偉.低溫等離子射頻輔助腭咽成形術(shù)治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（3）：251.