楊金紅 高迎香

（山東濰坊市人民醫(yī)院腫瘤科，山東 濰坊261041）

目前，PICC已廣泛應(yīng)用于腫瘤病人，在預(yù)防藥物滲出、減輕血管損害的同時，其并發(fā)癥尤其靜脈血栓的發(fā)生愈來愈引起業(yè)內(nèi)的重視，但留置PICC的腫瘤患者合并對側(cè)肢體靜脈血栓的病例未見報道。我院于2011年7月收治一例小細胞肺癌合并腦轉(zhuǎn)移一年余，來院化療的患者。患者入院后給予右側(cè)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管進行化療，患者入院第10天，左上肢腫脹及胸悶、憋氣明顯，行肺動脈造影，確診為右肺下動脈栓塞?，F(xiàn)將對此例患者的觀察及護理報告如下。

1 病例介紹

患者男，46歲，診為小細胞肺癌合并腦轉(zhuǎn)移1年余，有糖尿病及高血壓病史3年，已行多療程放療、化療，因病情進展，于2011年6月5日入我科擬行化療。入院時神志清，精神好，頭痛、頭暈，咳嗽、咳白色粘痰，四肢活動自如，KPS評分[1]80分。入院后給子降顱壓、化痰止咳等處理，6月13日行PICC置管，選擇右側(cè)貴要靜脈，一次穿刺成功，置入52cm，X線透視定位導(dǎo)管末端平胸骨右緣第3前肋上腔靜脈下段。在穿刺點上方沿貴要靜脈走向貼安普貼預(yù)防靜脈炎。每天觀察右上臂，無紅腫熱痛，臂圍無異常。6月14日開始應(yīng)用伊立替康300mg，d 1（第1天）加卡莫司汀125mg d 2～4（2～4d）方案化療一周期，6月27日出院。居家期間每周在我院PICC門診維護一次，無異常。為行下周期化療，于7月4日再次入院。入院后因出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，給予粒細胞集落刺激因子治療。7月14日晨，患者出現(xiàn)PICC置管對側(cè)即左前臂尺側(cè)疼痛不適，局部壓痛明顯，略腫，局部皮溫略高，疑為肌纖維炎，局部外涂雙氯芬酸二乙胺軟膏，疼痛略有減輕。次日下午患者自覺訴左上肢疼痛較前加重，腫脹亦加重，腫至上臂下1／3處，局部皮膚紅，皮溫高。立即行左上臂彩超檢查，示左貴要靜脈血栓形成。請血管外科會診，建議患肢制動，適當(dāng)抬高患肢，低分子肝素鈣4 100U皮下注射，每12h一次，口服馬栗種子提取物0.3g每天2次。次日晚患者訴胸悶憋氣，行肺動脈造影檢查，示右下肺動脈栓塞。請血管外科會診，考慮患者小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移1年余，且體質(zhì)差，放置濾器危險性較大，風(fēng)險較高，建議繼續(xù)抗凝治療，將低分子肝素鈣加至8 200U每12h一次，皮下注射，于1周后加用華法林2.5mg每天1次，根據(jù)INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）調(diào)整華法令用量，使之保持在2～3之間。密切觀察病情變化，加強各項護理措施，未再出現(xiàn)胸悶、憋氣，左上肢疼痛、腫脹漸消失。一月后肺CTA示患者右下肺動脈未見明顯充盈缺損，左上肢靜脈彩超示：左側(cè)貴要靜脈血流暢通。繼續(xù)口服華法林2.5mg每天一次、腸溶阿司匹林0.1每天一次。患者出院后又多次入院行化療，未再發(fā)生血栓栓塞。

2 觀察與護理

2.1 急性期護理 血栓形成后1～2周栓子極易脫落，因此患者須絕對臥床7～14d，嚴(yán)禁左側(cè)臥位，并抬高患肢20°～30°，以促進血液回流。開始病人不習(xí)慣床上大小便，堅持下床上廁所。耐心解釋，講明下床活動會使血栓脫落，脫落的栓子會堵塞腦血管甚至肺主動脈，引起嚴(yán)重后果。嚴(yán)禁冷熱敷，由于熱敷促進組織代謝，增加耗氧量，對患者無益；冷敷會引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)肢循環(huán)。避免高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多吃新鮮蔬菜，多飲水，保持大便通暢。PICC封管液平時為0.9%氯化鈉注射液，血栓急性期改為用250U／ml的肝素鹽水封管[2]，以免堵管。

2.2 PICC置管肢體的護理 患者系肺癌晚期，血液處于高凝狀態(tài)；PICC的置入占據(jù)了右側(cè)上肢血管的空間；加上急性期的臥床限制了病人的活動。以上高危因素的并存使右側(cè)上肢也極易發(fā)生血栓。囑病人嚴(yán)禁壓迫右側(cè)肢體，因亦不能左側(cè)臥位，故只能平臥。指導(dǎo)病人經(jīng)常進行握拳、旋腕及抬臂等活動?；颊哂懈哐獕翰∈?，需定時檢測血壓，但兩側(cè)上肢均不能加壓捆綁，專門為患者準(zhǔn)備腕式血壓計。

2.3 心理護理 患者本來對癌癥感到恐懼，血栓的出現(xiàn)更增加了其心理負擔(dān)，急性期需絕對臥床亦讓其緊張，同時又擔(dān)心影響化療效果，因此，恐懼和焦慮嚴(yán)重。護士應(yīng)主動與病人及家屬交流，耐心講解血栓發(fā)生的過程及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項，介紹治療成功的病例，使患者對治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護理。

2.4 病情觀察 每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，作好記錄，及時判斷治療效果?；颊叽_診靜脈血栓后第2天的夜間出現(xiàn)一過性胸悶，血壓140／90mmHg，血氧飽和度93%左右，心電圖檢查未見心肌缺血，疑肺栓塞可能。給予高濃度持續(xù)吸氧，密切觀察病情變化。次日晨胸悶加重，立即行肺CTA檢察，示右下肺動脈栓塞。請血管外科會診，建議放置靜脈濾網(wǎng)，家屬及患者拒絕放置。繼續(xù)抗凝治療：將低分子肝素鈣加至8 200U，皮下注射，每12h一次，一周后加華法林2.5mg，口服，1次／d，二者轉(zhuǎn)換過程中重疊使用3d，同時口服腸溶阿司匹林、靜滴丹參注射液。應(yīng)用低分子鈣期間，每周檢測血小板計數(shù)1次，觀察出血現(xiàn)象，如牙齦出血、皮下瘀斑、黑便、鏡下血尿、注射部位血腫等?？诜A法林期間，每周檢測凝血常規(guī)，INR控制在2～3之間?；颊哂刑悄虿〔∈罚〞r檢測血糖變化。

3 體會

據(jù)報道[3]，惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險性比普通人高7倍。腫瘤本身是血栓形成的危險因素，腫瘤細胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進血栓形成，或通過與機體細胞相互作用而產(chǎn)生或表達促凝血因子；腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透因子而損傷內(nèi)皮細胞[3]。其中，血液腫瘤的危險性最高，其次為肺癌和胃腸道腫瘤患者。有研究表明[4]，糖尿病是靜脈血栓的獨立危險因素，其發(fā)生機制可能與損傷的血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)有關(guān)。本例患者系肺癌晚期且合并糖尿病、高血壓，屬血栓高危人群。右側(cè)上肢留置PICC后，護士指導(dǎo)其避免右側(cè)臥位，以免血管受壓影響血流?；颊咚邥r習(xí)慣左側(cè)臥位，且喜歡將上臂屈肘枕在頭下，這一姿勢嚴(yán)重影響左側(cè)上肢血液循環(huán)，導(dǎo)致本來就處于高凝狀態(tài)的血液形成血栓。據(jù)報道[5]，腫瘤患者一旦發(fā)生血栓，其治療與普通的血栓治療相比，存在以下特殊性：（1）惡性腫瘤并血栓形成如果應(yīng)用溶栓治療，可能增加腫瘤細胞發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，需十分謹(jǐn)慎；（2）惡性腫瘤病灶處易發(fā)生出血，如進行抗凝治療，發(fā)生出血的可能性將增大，因此，抗凝治療需加強實驗室檢測；（3）腫瘤患者呈持續(xù)性高凝狀態(tài)，血栓易復(fù)發(fā)，其抗凝治療需長期維持。

此病例提示我們：惡性腫瘤病人血液往往呈高凝狀態(tài)，PICC置入早期，患者因緊張心理，會約束肢體活動，使血流減慢，從而誘發(fā)血栓。血栓的發(fā)生并不僅限于置管側(cè)，不管哪側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹等癥狀，首先要盡早行B超檢查確診。早發(fā)現(xiàn)早處理是預(yù)防嚴(yán)重血栓事件的關(guān)鍵；發(fā)生血栓后積極治療和采取恰當(dāng)?shù)淖o理措施可取得滿意效果。本例患者是血栓高危人群，假如從置管前就對其進行全程系統(tǒng)的風(fēng)險評估，并進行預(yù)見性護理干預(yù)，或許能有效避免靜脈血栓的形成，從而減輕對病人造成的痛苦及對治療造成的負面影響。

參 考 文 獻

[1]周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：3.

[2]張玉霞，王心迎，王如美，等.三種PICC封管液肝素濃度效果觀察[J].齊魯護理雜志，2011，17（10）：75-76.

[3]王惠杰，張湘茹.惡性腫瘤與血栓性疾病[J].癌癥進展雜志，2006，4（1）：39-46.

[4]Fonseta V，Desouza C，Asnani S，et al.Nationnal Nontraditionnal Risk Factors for Cardiovascular Disease in Diabetes[J].Endocr Rev，2004，2（1）：153-175.

[5]王愛芬，呂曉東.惡性腫瘤合并血栓栓塞性疾病22例臨床分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2011，17（4）：303-304.