汪洪美

（浙江省開化縣婦幼保健院兒科，浙江 開化324300）

新生兒溶血病是指由于母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒同族免疫性溶血性疾病，臨床以胎兒水腫和（或）黃疸、貧血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致死亡或遺留嚴(yán)重后遺癥，其中ABO血型不合是引起新生兒溶血病的最常見原因[1]。2005年1月～2011年11月，我院收治新生兒ABO溶血病49例，其中25例予早期靜脈使用丙種球蛋白聯(lián)合間斷光療治療，并且給予精心護(hù)理，結(jié)果無并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 確診為新生兒ABO溶血的新生兒49例，其中男29例，女20例，日齡1～3d，出生體重在2.0～3.4kg，黃疸發(fā)生于24h內(nèi)或進(jìn)展快，其中有2例為重癥。將患兒隨機(jī)分為兩組：A組25例為觀察組，B組24例為對(duì)照組，患兒入院時(shí)血清膽紅素值分別為（305.7±63.6μmol／L和（298.6±60.8）μmol／L，均為 ABO系統(tǒng)血型母子不合，直接試驗(yàn)combs（改良法）及患兒紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)或血清游離抗體陽(yáng)性[1]。兩組患兒性別、日齡、溶血情況比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 A組患兒早期采用人血丙種球蛋白100～200mg／kg，每天1次，連用2d，重癥病例可用碳酸氫鈉靜注以提高pH值，防止核黃疸。

1.2.2 光療 兩組患兒均采用波長(zhǎng)425～475nm的藍(lán)光，功率單面160W，燈管距離患兒皮膚33～50cm，采用間歇療法照射8～12h，停12～16h，一般照射2～3次。

1.2.3 其他 積極糾正缺氧，防止低血糖和低體溫。

1.3 評(píng)價(jià)方法 觀察兩組患兒治療前及治療72h后血清膽紅素值的變化，兩組患兒皮膚黃疸消退時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

1.5 結(jié)果 治療72h后A組患兒血清膽紅素值（133.6±55.8）μmol／L，B 組 患兒血清 膽 紅 素 值（176.8±66.8）μmol／L。兩組患者血清膽紅素均比入院時(shí)降低，A組低于B組；A組患兒皮膚黃疸消退時(shí)間為（3.8±1.3）d，B組為（6.2±1.5）d，A組較B組明顯縮短，差異有顯著意義（P＜0.05），A組住院天數(shù)為（6.5±1.8）d，B組為（8.6±2.3）d，A組較B組明顯縮短，差異有顯著意義（P＜0.05），兩組患兒均未出現(xiàn)膽紅素腦病及需要換血治療者，均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 應(yīng)用丙種球蛋白的護(hù)理 新生兒輸液均采用BD公司生產(chǎn)的靜脈留置針，以防止液體外滲及減少反復(fù)穿刺給新生兒帶來痛苦，輸液采用微量注射泵調(diào)節(jié)速度，一般控制在5ml／（kg·h）。丙種球蛋白是血清制品，又是一種異體蛋白，容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，常在靜注10min內(nèi)發(fā)生[2]。因此，在輸液過程中，需密切觀察患兒有無發(fā)熱、皮疹等變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)及時(shí)處理。

2.2 光療的護(hù)理

2.2.1 光療前準(zhǔn)備

2.2.1.1 家屬思想準(zhǔn)備 耐心、細(xì)致做好宣教是藍(lán)光照射成功的前提。家屬往往對(duì)患兒的病情非常擔(dān)心，有的關(guān)心治療效果，預(yù)后如何，有的關(guān)心治療是否有副作用，甚至有些怕藍(lán)光嚇著孩子而拒絕治療。所以，必須做好藍(lán)光治療的宣教工作，告訴家長(zhǎng)患兒的病因、光療的作用、注意事項(xiàng)等，使家長(zhǎng)積極配合治療。并告知家長(zhǎng)盡早開奶和增加哺乳次數(shù)，可增加腸蠕動(dòng)并減少膽紅素的吸收[3]。

2.2.1.2 環(huán)境的準(zhǔn)備 檢查光療暖箱是否清潔，特別注意清除燈管的灰塵，并檢查燈管的亮度和燈管是否超過使用期（燈管使用1 000h必須更換）。室溫控制在24～26℃；暖箱內(nèi)濕度在55%～65%，濕度偏低時(shí)，箱內(nèi)濕化器加水至2／3滿；光療箱需要預(yù)熱，待箱溫升到并調(diào)控在30～32℃時(shí)，才能將患兒放入暖箱。

2.2.1.3 患兒的準(zhǔn)備 給患兒洗溫水澡，擦干皮膚后切勿撲粉，以免影響光療效果，換上清潔尿布，剪短指甲防止抓傷，輕柔地套上并妥善固定不透光的純棉布做的眼罩及會(huì)陰罩。

2.3 光療中的觀察及護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察呼吸、體溫及病情變化 患兒光療時(shí)必須裸睡在光療暖箱中，且暫與母親分開，缺乏安全感，常?？蕹硡柡?。因此，要多巡視、觀察患兒神志變化，注意呼吸是否平穩(wěn)、規(guī)律，有無急促及暫停現(xiàn)象，顏面及口唇有無青紫，有缺氧表現(xiàn)及時(shí)供氧并記錄。因新生兒體溫中樞發(fā)育不全，易隨環(huán)境變化，應(yīng)2h測(cè)量體溫一次，高于38℃或體溫不升，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理。觀察皮膚及鞏膜黃染的變化，觀察有無腹脹、腹瀉，有無皮疹、四肢有無顫抖、大小便顏色等，并記錄，有異常情況及時(shí)對(duì)癥處理。

2.3.2 輸液的觀察和護(hù)理 光療時(shí)患兒不顯性失水增加40%左右，加上哭鬧出汗，而且由于光療分解產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿液中排出，刺激腸道，產(chǎn)生稀便而增加失水量，因此，常需靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及藥物。本組患兒均采用微泵控制輸液速度，要經(jīng)常觀察靜脈輸液是否通暢，局部有無腫脹，有鈣劑滲出時(shí)，及時(shí)用硫酸鎂濕熱敷。每班準(zhǔn)確記錄出入量及大小便次數(shù)、性狀。

2.3.3 安撫及體位的護(hù)理 患兒因與母親分離，易恐懼不安，躁動(dòng)哭鬧時(shí)護(hù)理人員可用手掌撫觸患兒頭部、背部、腹部、四肢，手法由重至輕，并配以輕柔的語(yǔ)言，使之慢慢安靜，必要時(shí)給予水合氯醛保留灌腸，使光療順利進(jìn)行。撫觸能使新生兒產(chǎn)生愉悅的心情，安靜，少哭鬧，有利于生長(zhǎng)發(fā)育。長(zhǎng)時(shí)間單一臥位，可增加新生兒的不適，甚至可造成頭顱畸形。因此，必須每2～4h翻身一次，左、右側(cè)臥位、俯臥位交替，使患兒胸背部輪流接受照射，保持舒適體位，使皮膚最大面積接受藍(lán)光照射。

2.3.4 喂養(yǎng)的護(hù)理 光療時(shí)由于患兒臥于暖箱中，且由直接吸吮改為調(diào)匙喂養(yǎng)，增加喂食難度，患兒進(jìn)食時(shí)，頭偏向一側(cè)且稍墊高，采取按需喂養(yǎng)，進(jìn)食后20min右側(cè)臥位，以免溢奶和誤吸。

2.3.5 皮膚的護(hù)理 光療時(shí)患兒出汗多，大便次數(shù)增多，易發(fā)生皮疹，因此，床單、被褥要保持清潔、干燥，要及時(shí)更換尿布，便后及時(shí)用溫水洗凈臀部，肛周少量撲粉，預(yù)防臀紅的發(fā)生。

2.4 光療后的護(hù)理 光療即將結(jié)束前，將患兒需要穿的衣服預(yù)熱，結(jié)束后給患兒清潔皮膚，并檢查皮膚顏色及有無破損，及時(shí)穿上衣服，保暖適宜。密切觀察黃疸消退情況及生命體征的變化，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)病情動(dòng)態(tài)，提供治療依據(jù)，促進(jìn)患兒盡早康復(fù)。

3 討論

藍(lán)光照射的原理為通過熒光燈照射皮膚，將脂溶性未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，易于從膽汁及尿液中排出體外[4]。靜脈應(yīng)用大劑量丙種球蛋白可迅速降低血清游離膽紅素，防止核黃疸[5]。護(hù)理人員的精心護(hù)理，減少了治療并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：605－606.

[2]黃秀麗.大劑量丙種球蛋白治療川崎病的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)文選，2006，25（4）：770.

[3]胡亞美，江載芳.諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：437－444.

[4]崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：99，128.

[5]湯云珍，陳吉慶.兒科學(xué)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2000：71.