譚人福 牟紹玉

（重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 ，重慶400016）

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，直腸癌保肛手術(shù)的比例不斷上升，患者術(shù)后5年生存率達(dá)到70%[1]，但直腸癌低位前切除術(shù)后，有60%[2－3]的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腸道功能失調(diào)，即所謂的低位前切除綜合征 （Low anterior resection syndrome，LARS）。LARS是一種以便急、便頻、大便失禁和排便困難等系列癥狀組成的綜合征。這種類型的排便失調(diào)很難治療，一些病人最終行永久性腸造口[4－5]。經(jīng)肛門灌洗（transanal irrigation，TAI）是指在肛門內(nèi)植入導(dǎo)管，液體通過導(dǎo)管流入腸道，向近端進(jìn)行灌洗，達(dá)到排空結(jié)腸、直腸的治療方法[6]。它是治療低位前切除綜合征的有效方法，可以改善癥狀和提高生活質(zhì)量，避免永久性腸造口[7－10]。

1 TAI治療LARS的發(fā)展

在國(guó)外，TAI已廣泛應(yīng)用于各種疾病[6，9，11]導(dǎo)致的兒童、成人和老人的頑固性排便失調(diào)，但關(guān)于TAI治療LARS的文獻(xiàn)還很少。1989年，Iwama等[8]使用傳統(tǒng)結(jié)腸造口灌洗裝置，將TAI首次運(yùn)用于10例LARS患者，所有病人均取得成功。2005年 和 2009 年，Gosselink[9]和 Koch 等[10]先 后 對(duì)TAI治療LARS的長(zhǎng)期可行性和療效進(jìn)行了研究，認(rèn)為TAI無創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單易學(xué)，是治療LARS的有效方法。2011年，Rosen等[3]對(duì)TAI治療LARS的效果進(jìn)行了前瞻性、長(zhǎng)期性研究，認(rèn)為TAI能夠明顯改善患者癥狀和提高生活質(zhì)量。而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究?jī)H見于王一祺等[12]認(rèn)為TAI與使用口服藥物相比，能在短時(shí)間內(nèi)改善患者癥狀、效果明顯的報(bào)道。

2 TAI治療LARS的機(jī)制

由于LARS最主要癥狀為便急、便頻、大便失禁[13]，所以灌洗時(shí)要求排空左半結(jié)腸和直腸，預(yù)防沖洗間糞便的泄露[14]。Koch[11]和 Christensen等[15]證實(shí)TAI治療LARS原理同會(huì)陰結(jié)腸造口的灌洗，產(chǎn)生假節(jié)制（pseudocontinence）即排空腸道內(nèi)容物，增加下一次糞便到達(dá)直腸的時(shí)間，從而使患者自己控制排便時(shí)間和地點(diǎn)。這種排空效果比自然排空效果好[16]，但腸道排空效果是因機(jī)械沖洗或是沖洗刺激結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)或是因兩者共同作用，其機(jī)制目前還不清楚[15]。Faaborg等[17]研究了長(zhǎng)期 TAI對(duì)腸道結(jié)構(gòu)和功能的影響，指出患者繼續(xù)使用TAI，是因?yàn)橹蹦c初始便意感覺容量增加，患者感覺要排便的次數(shù)減少，并非直腸壁生物力學(xué)特性改變。但該研究為了減少混雜因素，納入對(duì)象沒有包括肛門直腸術(shù)后的病人。

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，檢索出6篇關(guān)于TAI治療LARS的文獻(xiàn)。但是Iwama等[8]和王一祺等[12]采取的方法通常來說不可取，因?yàn)槠渌瞬荒苤噩F(xiàn)他們 的研究 結(jié) 果[3，9，10－11]，最終有4篇文獻(xiàn)納入研究。TAI治療LARS患者有效率為76%，高于Christensen等[15]所報(bào)告的各類型排便失調(diào)總有效率53%。這與低位前切除術(shù)后新建直腸低容量有關(guān)。一方面，支配直腸和左半結(jié)腸的副交感神經(jīng)均來自于骶髓，直腸低容量也反射出左半結(jié)腸低容量，當(dāng)液體灌入之后，腸道膨脹，左半結(jié)腸很可能會(huì)收縮[6，15]。另一方面，由于新建直腸容量降低，直腸順應(yīng)性降低，直腸壓力上升明顯，引起直腸的收縮和內(nèi)括約肌自動(dòng)弛緩，肛門內(nèi)壓力下降，外括約肌反射性松弛，從而啟動(dòng)排便機(jī)制，增加了灌洗效果。

3 TAI治療LARS的策略

治療LARS一線療法包括飲食控制，纖維制劑、膨脹劑、止瀉藥和肛門栓（anal plug）的使用及生物反饋療法等。TAI則主要用于一線療法失敗后的難治性和嚴(yán)重性 LARS[3，6，9，18－19]。

3.1 治療時(shí)機(jī)的選擇 由于TAI有可能引起腸道穿孔，至于術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間開始使用，一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。Iwama[8]和王一祺[12]將 TAI作為一線療法，運(yùn)用于低位前切除術(shù)后至少2周的患者。Koch等[10]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后平均3.1年才開始使用TAI，其主要原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)TAI的認(rèn)識(shí)。Rosen等[3]將TAI用于預(yù)防性回腸造口關(guān)閉后至少9個(gè)月LARS癥狀沒有改善的患者，同時(shí)作者建議術(shù)后6周可以實(shí)施TAI。Coggrave等[18]建議術(shù)后6周～1年均可實(shí)施TAI。由此可見，TAI應(yīng)在低位前切除術(shù)腸道連續(xù)性恢復(fù)后至少6周才考慮使用。

3.2 TAI的禁忌癥 Coggrave[18]和Iwama等[8]認(rèn)為TAI治療LARS的禁忌癥包括：未取得知情同意、癡呆和學(xué)習(xí)障礙者，直腸指檢異常、直腸陰道瘺、炎性腸病、腸道吻合口漏及伴有結(jié)腸憩室的患者。對(duì)感覺功能差、曾有性虐待的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

3.3 TAI的用物準(zhǔn)備及操作方法 TAI灌洗裝置主要有Peristeen灌洗裝置和傳統(tǒng)的造口灌洗裝置。Peristeen灌洗裝置由灌腸袋、直腸管、控制器和泵組成[3]。其中直腸管分為球囊直腸管和錐型直腸管兩種。前者一方面可以將管子固定于腸道內(nèi)，另一方面可以將直腸封閉，利于液體滯留；后者操作時(shí)需要用手輔助，但使用這兩種直腸管灌洗后副作用無明顯差異[17]?？刂破饔脕砉芾砜諝夂鸵后w，泵控制液體注入速度和膨脹球囊。傳統(tǒng)的造口灌洗裝置由灌腸袋、調(diào)節(jié)器和錐形直腸管組成。Peristeen灌洗與傳統(tǒng)的造口灌洗相比，其方法簡(jiǎn)便、易掌握，更適合于活動(dòng)障礙的患者使用。傳統(tǒng)的造口灌洗原理同Peristeen灌洗，區(qū)別在于前者要求袋子底部位于肩高或者距離馬桶1m，通過重力注入水，速度由調(diào)節(jié)器管理[10]。

灌洗可以在早上或晚上睡前進(jìn)行。文獻(xiàn)報(bào)道73%～83%的病人選擇早上灌洗[9－10]。為預(yù)防發(fā)生惡心，建議在餐前2h或餐后2h進(jìn)行灌洗[9]。每天一次或每?jī)商煲淮?，模仿正常排便。建議使用可飲用的自來水或純凈水[11，15]。因?yàn)槁饶芘c水中的某些物質(zhì)反應(yīng)，生成對(duì)結(jié)腸黏膜有潛在致癌作用的產(chǎn)物[15]，故不推薦使用含氯溶液灌洗。液體用量最初為每天500ml[10]，操作熟練之后，可根據(jù)自身排便情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。研究顯示[3，6，9－10]，液體平均用量為900～1 500ml，總時(shí)間為30～44min。

3.4 灌洗中可能出現(xiàn)的問題及其解決方法 經(jīng)肛門灌洗是治療LARS的有效方法，但在灌洗中，50%～74%的患者可能出現(xiàn)問題[3，9－10]，主要由操作不當(dāng)和副作用引起。前者包括插管疼痛、管道脫落、液體滲漏；后者包括腹痛、肛門疼痛、疲倦、惡心、肛門出血、寒戰(zhàn)、出汗、嚴(yán)重頭痛、面紅等。由于上述原因，有患者會(huì)放棄該療法[6]，但LARS患者退出率（灌洗有效而放棄的發(fā)生率）僅為0%～19%[3，9－10]。

為了解決以上問題，灌洗前應(yīng)讓患者知情同意，并由資深護(hù)士進(jìn)行健康教育，在灌洗開始時(shí)教會(huì)患者灌洗技巧。灌洗期間應(yīng)密切觀察，出院隨訪期間應(yīng)和醫(yī)護(hù)人員保持密切聯(lián)系。對(duì)不易掌握灌洗方法或操作不方便的患者，建議采用Peristeen灌洗法。如出現(xiàn)液體泄漏、管道脫落現(xiàn)象，改用直腸球囊管或通過調(diào)整球囊里面的空氣或液體量來解決。對(duì)吻合口有一定程度狹窄的患者，可選用100ml注射器，28F 氣囊導(dǎo)尿管[3]灌洗。Christensen等[15]指出，灌洗效果不佳時(shí)，可以增加灌洗頻率或液體量。如果上述措施也不能提高灌腸效果，則在灌腸液中增加磷酸鹽或口服緩瀉藥來提高治療效果。

腸道穿孔是TAI最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。Christensen等[6]報(bào)道在10萬次灌腸中，發(fā)生了2次穿孔。盡管發(fā)生率很低，但在長(zhǎng)時(shí)間或終生使用者中，尤其是結(jié)直腸癌或感覺功能喪失患者中應(yīng)高度警惕。

4 展望

TAI是治療難治性和嚴(yán)重性LARS的有效方法，能改善患者的癥狀和提高生活質(zhì)量，避免永久性腸造口，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、安全有效的優(yōu)點(diǎn)。但目前還存在不少問題：TAI治療LARS的研究不夠深入，樣本量偏少，治療機(jī)制不甚清楚，直腸癌前切除術(shù)后排便失調(diào)定義未統(tǒng)一；對(duì)心衰、腎衰、孕婦、結(jié)直腸放療患者等是否適宜治療還未形成一致意見。雖然 Temple等[2]和 Emmertsen等[20]先后研究直腸癌保肛術(shù)后排便失調(diào)的有效評(píng)分工具，但這兩個(gè)量表都需要前瞻性研究來驗(yàn)證。因此，開展多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究是解決TAI治療LARS中諸多問題的重要手段。

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