高嘉燕 李鳳 徐芳 馬奇 姚蘭

（湖北省武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北 武漢430016）

臍疝又稱臍凸，是新生兒和嬰幼兒常見病和多發(fā)病。傳統(tǒng)手術方式是在臍部做探查切口，組織創(chuàng)傷大，可不同程度地損毀臍部，術中出血多，術后康復慢，易發(fā)生切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。2010年1月～2012年2月，我院采用腹腔鏡臍環(huán)縫扎術治療小兒臍疝21例，經過精心治療和細致護理，療效滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男13例，女8例。年齡：12～72個月，平均42個月。臍疝15例，臍上疝6例，臍環(huán)直徑1.2～3.1cm，平均2.15cm。臨床表現(xiàn)為反復出現(xiàn)臍部腫物，時大時小。檢查臍孔有大小不等的組織缺損。術前常規(guī)行肝脾B超等檢查。

1.2 手術方法[1]21例均氣管插管全麻，患兒取平臥位。左側鎖骨中線肋緣F0.5～1.0cm交界處橫行切開皮膚0.2cm，插入Veress氣腹針，確認Veress針在腹腔后注入CO2，根據患兒年齡氣腹壓力維持在6～10mmHg，流量1.5～2.0L／min，穿刺3mm／5mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔內情況，確定Trocar進入腹腔后接通輸氣管，維持腹腔壓力。鏡下可清晰觀察到臍部缺損，確定臍環(huán)大小及有無組織粘連。直視下與右側中線肋緣下0.5～1.0cm交界處穿刺Trocar，置入持針器，根據臍環(huán)缺損大小，選取適當的1／2弧縫針帶1號或4號慕絲線或帶線針慕絲線，于臍旁左側適當距離經腹壁穿刺入腹，線尾留置腹腔外，間斷縫合臍環(huán)口，針距0.2～0.3cm。腹腔內打3個結，完全封閉臍環(huán)缺損，檢查缺損無遺漏。探查腹腔內臟器有無損傷或活動性出血，如無異常，關閉輸氣管，拔除Trocar，切口吸收線皮內縫合一針。

1.3 結果 21例手術均獲成功，手術時間20～45min，平均32.5min，術中無出血。術后第一天進食，并可下床活動。術后無切口感染、出血、大網膜脫出等近期并發(fā)癥發(fā)生，患兒均治愈出院。術后隨訪21例患兒2個月，無復發(fā)及腸粘連、腸梗阻等近遠期并發(fā)癥發(fā)生，臍部無疤痕組織。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 主動熱情地與家長交談，同患兒一塊做游戲，讓患兒親眼看到從手術室推出的其他術后患兒并沒有痛苦表情，及時表揚術后患兒勇敢，使患兒恐懼的心理得到放松。對年齡較大的患兒，應用圖片、模具等方式，向患兒講述手術經過，告知他們手術是治療疾病的需要，幫助他們消除病痛，使其輕松接受手術，并做好家屬的心理疏導，耐心介紹本病盡早手術的必要性，麻醉、手術方式，解除患兒家屬的顧慮，積極配合手術治療。

2.1.2 完善術前檢查 進行血、尿常規(guī)檢查、拍胸片，了解有無膈疝、腸閉鎖等畸形。若臍膨出合并有嚴重畸形，如嚴重心臟病或復發(fā)畸形等，暫行保守治療。

2.1.3 皮膚準備 臍部是腹腔鏡手術的重要切口部位，需要徹底清潔。先用棉簽蘸石蠟油清洗，再用活力碘消毒兩次，最后用生理鹽水反復清洗。清潔臍部時注意動作輕柔，用力適當，以免造成患兒皮膚破損而影響手術。

2.1.4 胃腸道準備 術前1天患兒禁吃甜食及易產氣的食物。術前禁食8～12h，禁水6h，避免術中嘔吐誤吸導致窒息。本組21例患兒均行胃腸減壓，術前置6～8＃胃管，操作要輕柔，然后連接一次性負壓吸引器，達到持續(xù)胃腸減壓的效果，保持管道通暢，防止嘔吐，減少胃腸脹氣，利于手術返納。

2.1.5 其他準備 有咳嗽、便秘者積極治療，癥狀控制后再進行手術。術前注意患兒保暖，避免著涼，避免到人群密集場所，減少感染機會。

2.1.6 膀胱準備 術前上導尿管，入手術室增大腹腔內操作空間，同時減少術后尿潴留。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察 觀察患兒術后神志、面色及生命體征的變化，每15min測血壓、脈搏、呼吸一次，床邊備吸引器，搶救藥品，持續(xù)吸氧1～2L／min，以提高動脈血氧分壓，促進CO2的排出，防止由于人工CO2氣體造成的呼吸性酸中毒和高碳酸血癥[2]。

2.2.2 體位護理 麻醉未完全清醒時取平臥位，肩下墊一軟枕，頭偏向一側，及時清除口腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。待麻醉完全清醒后，取半臥位，以利于引流和傷口的愈合，用約束帶約束患兒雙上肢，以防抓脫引流管和傷口敷料。

2.2.3 切口的觀察 觀察切口有無紅腫熱痛以及出血、腹壁瘀血等，如切口出血，讓患兒臥床休息，加壓包扎縫合止血。本病無1例切口出血。

2.2.4 腹部體征觀察 注意觀察有無腹脹、腹痛、有無水腫。避免患兒哭鬧，注意保暖、防止感冒。

2.2.5 飲食護理 若無嘔吐及腹脹，術后第1天腸蠕動恢復排氣后可進食，第2天進半流食，第3天進易消化的軟食，避免進食豆?jié){、奶類、甜食等易產氣食物。多食用富含維生素、蛋白質、高纖維食物。

2.2.6 引流管的護理 本組21例患兒術后留置多種引流管如胃腸減壓、尿管。應加強引流管護理，適當約束患兒，牢靠固定引流管嚴防脫出。每日更換引流袋，嚴格無菌操作，要妥善連接導管與引流袋，維持其重力引流。胃腸減壓管接10ml空針，每小時抽吸一次，較持續(xù)負壓吸引效果好，能防止持續(xù)負壓吸引對胃黏膜損傷。定時擠壓引流管，保持引流的通暢，觀察并記錄引流的量和性狀。待胃腸功能回復后，遵醫(yī)囑拔除胃管，隨即拔除導尿管。鼓勵患兒自行排尿。

2.2.7 術后早期活動 患兒漸漸清醒后，可指導做些輕微活動。術后第一天鼓勵患兒下床活動，有利于腸功能恢復，預防腸粘連。下床前先坐立30min，防止體位性低血壓出現(xiàn)頭昏或跌倒。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 皮下氣腫 是最常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為局部皮下組織有捻發(fā)音，輕度皮下氣腫對患兒影響不大。一般術后2～3h即可消失。本組無1例出現(xiàn)皮下氣腫。

2.3.2 內臟損傷 是小兒腹腔手術最重要的并發(fā)癥之一。術后應嚴觀察生命體征及切口出血情況。如患兒表現(xiàn)心慌、口渴、面色蒼白、血壓下降、脈搏快但弱，應及時報告醫(yī)生。

2.4 出院健康指導 術后2～3d無并發(fā)癥即可出院，囑注意保持患兒切口清潔，2周內禁止切口沐?。ㄆ溟g沐浴時可用手術薄膜封閉切口敷料），必須保持臍部清潔干燥，嬰兒尿布應兜在臍部下方，避免小便污染造成感染。對嬰幼兒應注意喂養(yǎng)方式，減少嬰兒啼哭及屏氣，以減輕腹部壓力。術后一周內只能做輕微的活動，一個月內避免劇烈運動。腹部傷口拆線2～3d后，把覆蓋的敷料或紗布揭去，以便觀察傷口活動情況。若傷口出現(xiàn)疼痛、紅腫、硬結、滲血、滲液，且伴有體溫升高，及時到醫(yī)院診治。

3 討論

先天性臍疝是小兒外科較常見的臍部發(fā)育異常性疾病。主要系前腹壁肌肉筋膜組織在臍帶血管穿入部臍環(huán)筋膜未完全閉合遺有缺陷，兩側腹直肌鞘正中交織纖維尚未形成，導致臍環(huán)閉鎖不全所致[3]。腹壓增高時，導致大網膜小腸等腹腔內容物反復經臍部膨出。大部分患兒2歲前有自愈可能，無需手術治療[4]。臍疝直徑大于2cm非手術治療難以治愈[5]。少部分患兒可發(fā)生嵌頓等并發(fā)癥。主要臨床表現(xiàn)為臍部反復隆起，檢查臍孔有大小不等的組織缺損。一般年齡大于2歲，臍環(huán)直徑大于2cm，可考慮手術治療[6]。傳統(tǒng)手術方式創(chuàng)傷大，有時將臍和疝囊一并切除，臍部損毀較嚴重，腹腔污染、出血較多，手術時間較長，對患兒打擊較大，術后康復慢，并發(fā)癥較多。腹腔鏡臍環(huán)縫扎術治療小兒臍疝符合正常解剖，具有美學特點。臍部皮膚隨時間推移會自行萎縮塑形，恢復正常形態(tài)。此術式操作簡單，手術時間短，無出血，術后康復快，并發(fā)癥少，近期遠期療效較好，腹部切口疤痕小，可保留完整的臍部，無任何疤痕組織，手術美觀，微創(chuàng)、值得推廣應用。

[1]石群峰.腹腔鏡臍環(huán)縫扎術治療小兒臍疝的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2012，3（17）：209－210.

[2]蘇滄.桑腹腔鏡手術前后的健康教育[J].中華當代醫(yī)學，2005，11（3）：60.

[3]王果，李振東.小兒外科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：378－379.

[4]吳嘩明，譯.小兒外科學[M].第6版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2009：1172－1174.

[5]劉貴麟.小兒外科手術學[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：42－45.

[6]馬冰，天文，陳凜，等.腹腔鏡下臍疝無張力修補術[J].中華外科雜志，2010，48（5）：345－347.