丁 凱，周曉燕，唐春立，呂 劍

(1 張家港澳洋醫(yī)院，江蘇張家港 215600;2 蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)

隨著胸外科手術(shù)的廣泛開展，術(shù)后胸腔內(nèi)出血幾乎在各級(jí)醫(yī)院均時(shí)有發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.69% ～1.53%［1～3］。如不及時(shí)診斷和正確處理常危及患者生命。現(xiàn)對我院2004～2012年普通胸外科術(shù)后因胸腔出血再次開胸止血患者的救治資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)普通胸外科術(shù)后胸腔常見出血部位、原因及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例普通胸外科術(shù)后因胸腔出血再次開胸止血患者，男9例，女6例;年齡29～61(43.3±8.7)歲。術(shù)前血常規(guī)、出凝血時(shí)間及肝腎功能均正常。原發(fā)病及手術(shù)方式:肺癌8例，行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)6例、一側(cè)全肺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)2例;支氣管擴(kuò)張4例(左、右側(cè)各2例)，行一側(cè)肺葉切除術(shù)2例、肺葉切除+舌段切除術(shù)1例、中上肺葉切除術(shù)1例;肺囊腫1例，行肺葉切除術(shù);食管癌1例，行食管癌根治、胃食管吻合術(shù);胸腺瘤重癥肌無力1例，行胸腺切除+縱隔脂肪淋巴組織清掃術(shù)。共接受17例次開胸止血(2例為2次開胸止血)，再次開胸時(shí)間為術(shù)后15 min～37 h(其中11例為術(shù)后6 h內(nèi))。

1.2 出血部位及原因 再次開胸手術(shù)止血時(shí)發(fā)現(xiàn)，13例患者(特別是術(shù)后引流量較多者)均有明確的出血部位(共27處)，其中肺靜脈松脫出血及肋骨斷端滲血各4例，下肺韌帶內(nèi)出血、滲血及胸壁切口肌肉滲血各3例，粘連剝離面出血、廣泛滲血及粘連帶出血各2例，肺創(chuàng)面滲血、支氣管殘端出血、膈肌血管回縮出血、胃網(wǎng)膜血管出血、支氣管動(dòng)脈出血、肋間血管出血、胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血各1例;出血部位不明確2例。

1.3 出血處理及結(jié)果 2例首次開胸止血術(shù)后引流量仍較多，而行第二次開胸止血;發(fā)生并發(fā)癥7例，其中不同程度胸腔積液2例、肺不張1例、肺部感染1例、短暫性視物模糊1例、支氣管胸膜瘺及膿胸1例、切口脂肪液化1例。死亡1例，主要原因?yàn)榈脱萘啃菘?、心臟驟停;自動(dòng)出院1例，患者于第三次手術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，住院73 d，因呼吸循環(huán)衰竭自動(dòng)出院;余13例痊愈出院。

2 討論

開胸術(shù)后胸腔內(nèi)出血為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，是術(shù)后早期死亡的重要原因，也是增加術(shù)后其他并發(fā)癥的重要因素。由于普通胸外科手術(shù)涉及到肺、食管、縱隔、胸壁等部位，可發(fā)生出血的部位相應(yīng)較多。張濤等［4］報(bào)道，開胸術(shù)后胸腔內(nèi)出血的部位主要在胸壁。本組資料顯示，出血部位在創(chuàng)面、斷面及粘連剝離面14例(93.3%)，血管(包括肺血管、肋間血管、支氣管動(dòng)脈、膈肌血管、胃網(wǎng)膜血管及胸廓內(nèi)動(dòng)脈等)9例(60%)，胸壁切口肌肉3例(20%);無明確出血部位2例(13.3%)。與謝冬等［1］的報(bào)道相一致。也有作者［5］發(fā)現(xiàn)由于新的儀器設(shè)備使用而導(dǎo)致術(shù)后再出血的報(bào)道，但本組尚未發(fā)現(xiàn)。另外，從病種上分析，本組肺部病變患者出血發(fā)生率(86.7%)高于食管、縱隔病變患者，尤以肺癌居多(53.3%)，可能與我院收治的患者病種中肺部疾病較多有關(guān)。

普通胸外科術(shù)后胸腔再出血的原因也是多方面的，結(jié)合文獻(xiàn)［6～7］及本組資料，我們認(rèn)為原因大致如下:①粘連剝離面的廣泛滲血、創(chuàng)面滲血及粘連帶出血原因多源于腫瘤粘連、胸腔及肺部感染性疾病，尤其是肺部慢性炎癥性病變(包括支氣管擴(kuò)張、肺囊腫等)。本組有10例(66.7%)。②肋間肌肉或肋骨斷端出血、滲血發(fā)生原因主要是術(shù)中血壓低時(shí)出血部位血栓或焦痂形成，常以肋骨撐開器壓迫止血;術(shù)后擴(kuò)容及患者疼痛、煩躁使血壓升高，血栓或焦痂脫落，再加上術(shù)后肋骨斷端未固定，術(shù)后隨呼吸運(yùn)動(dòng)摩擦致出血增加。本組有7例(46.7%)。③肺血管出血原因多為肺血管結(jié)扎不牢、結(jié)扎線脫落。一般為致命性大出血，短期內(nèi)引流瓶內(nèi)即充滿血液，患者血壓下降，甚至休克、昏迷。本組有 4例(26.7%)，其中3例為部分松脫，再手術(shù)搶救成功;1例為完全松脫，術(shù)中死于低血壓休克、心臟驟停。此類出血除技術(shù)因素外，也與肺切除術(shù)后肺血管壓力增高、氣管內(nèi)吸痰和翻身、術(shù)后劇咳等刺激有關(guān)。本組3例術(shù)畢將患者由側(cè)臥位改為平臥位時(shí)，大量血液自胸腔引流出，患者血壓下降，即刻開胸，2例肺靜脈部分結(jié)扎線松脫者搶救成功，1例肺靜脈完全松脫者搶救無效死亡;1例拔除氣管插管后2 h坐起拍背、咳痰時(shí)突發(fā)休克，引流瓶充滿血液，急插管開胸手術(shù)，搶救成功，術(shù)后遺留一過性視物模糊。④食管、賁門術(shù)后食管床、主動(dòng)脈食管支出血，胃網(wǎng)膜、胃短血管及膈肌血管、吻合口出血，脾被膜破裂出血等。本組2例(13.3%)。⑤關(guān)胸時(shí)肋間血管被肋骨合攏器、縫針、鋼絲或安放引流管時(shí)誤傷而導(dǎo)致出血。本組2例(13.3%)。⑥支氣管殘端和(或)支氣管動(dòng)脈出血原因多為肺癌患者支氣管動(dòng)脈分支較多且血管張力高，電凝止血不牢靠，特別是與支氣管殘端一并結(jié)扎時(shí)容易滑落出血。本組2例(13.3%)。⑦大量輸入庫血使凝血機(jī)制受到影響導(dǎo)致滲血，或出血、缺氧等因素致微循環(huán)障礙引起微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓，消耗大量血小板及纖維蛋白原導(dǎo)致滲血。本組2例術(shù)后首次開胸止血后引流量仍較多，被迫第三次開胸，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，以滲血為主，考慮原因與此有關(guān)。普通胸外科術(shù)后出血，特別是大出血，主要與術(shù)中操作不當(dāng)及止血不徹底有關(guān)，極少與凝血功能異常有關(guān)，在這些術(shù)后出血因素中某一患者可能會(huì)同時(shí)存在幾種。有文獻(xiàn)報(bào)道［8］，開胸術(shù)后出血再次開胸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)31.5%。本組相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)46.7%(7/15)，提示普通胸外科術(shù)后出血應(yīng)重在預(yù)防。預(yù)防措施如下:①對于剝離面的廣泛滲血，可使用熱鹽水紗布按壓或雙氧水燒灼止血，局部使用止血紗、明膠海綿或生物蛋白膠。②術(shù)中肺血管應(yīng)留足夠長度，近心端血管需結(jié)扎加縫扎，血管殘端應(yīng)＞0.5 cm，處理后血管外觀呈外翻的“花瓣?duì)睢薄１窘M4例肺靜脈松脫出血均與肺血管殘端留置過短或僅雙重結(jié)扎致結(jié)扎線脫落有關(guān)。一旦明確術(shù)后胸腔出血，特別是大出血，應(yīng)及時(shí)果斷開胸止血，采用全麻氣管內(nèi)插管，沿原切口快速進(jìn)胸，清除胸腔內(nèi)血凝塊，找到出血部位，迅速控制出血，必要時(shí)需緊急床邊開胸控制出血。本組1例第二次開胸止血僅距第一次術(shù)后15 min;余患者出血多發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，說明術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和醫(yī)療器械的發(fā)展，電視胸腔鏡為外傷后進(jìn)行性血胸的診治提供了一個(gè)新的手段［9～11］。筆者認(rèn)為，普通胸外科術(shù)后出血量不大者可考慮胸腔鏡下觀察出血部位，并予恰當(dāng)處理;但對于大出血者應(yīng)果斷開胸止血。

總之，普通胸外科術(shù)后出血的部位及原因各不相同，術(shù)中仔細(xì)操作、嚴(yán)格止血是預(yù)防的關(guān)鍵;及時(shí)再手術(shù)徹底止血、清除血凝塊，同時(shí)積極防治術(shù)后并發(fā)癥是成功救治再出血的有效措施。

［1］謝冬，姜格寧，陳曉峰，等.普胸外科術(shù)后剖胸止血的病因分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27(11):681-682.

［2］蘇宜江，許棟生，張伯生，等.普胸術(shù)后活動(dòng)性出血的外科治療［J］.江蘇醫(yī)藥，2005，31(1):14-16.

［3］鄭中鋒，陳偉，魏靜義，等.普胸外科術(shù)后再次剖胸止血32例臨床分析［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(3):57-58.

［4］張濤，周乃康，梁朝陽，等.普胸外科術(shù)后血胸的手術(shù)處理［J］.臨床外科雜志，2009，17(3):182-184.

［5］倪斌，馬海濤，趙軍，等.胸腔手術(shù)后再次開胸止血的原因及對策［J］.江蘇醫(yī)藥，2012，38(3):356-357.

［6］張新波，宋之乙，王小平，等.普胸術(shù)后血胸再次手術(shù)止血21例臨床分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2006，26(1):39-41.

［7］祝鑫海，毛偉敏.胸外科手術(shù)并發(fā)大出血的原因分析與治療［J］.腫瘤學(xué)雜志，2007，13(6):440-441.

［8］李佳明，胡成廣.普胸術(shù)后大出血再次剖胸手術(shù)指征探討［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2002，9(3):210-211.

［9］李波，李強(qiáng)，陳倫元，等.電視胸腔鏡治療進(jìn)行性血胸臨床分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(1):124-126.

［10］王如文，譚群友.胸部創(chuàng)傷的電視胸腔鏡手術(shù)［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(3):193-195.

［11］王志強(qiáng)，張建華，茍?jiān)凭?，?電視胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸的薈萃分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32(6):534-538.