胡浩梅，楊 華，楚素煒

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100)

中期妊娠胎盤前置是指妊娠13～27周，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，按胎盤與宮口的關系分為邊緣性胎盤前置(胎盤邊緣達到宮頸內(nèi)口)、部分性胎盤前置(胎盤部分覆蓋宮頸內(nèi)口)、中央性胎盤前置(胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口)。對后兩種患者引產(chǎn)易引發(fā)致命性大出血，目前多采用剖宮取胎或雙側(cè)子宮動脈栓塞術后再行引產(chǎn)治療，但仍有大出血、子宮切除可能。對于邊緣性胎盤前置者經(jīng)陰道安全引產(chǎn)的方法各家報道不一。2011年1月～2013年1月，我院對65例邊緣性胎盤前置中期妊娠患者采用不同方法引產(chǎn)均，獲得成功，無1例子宮切除?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 孕13～27周并邊緣性胎盤前置患者共65例，均經(jīng)B超確診胎盤位于子宮下段，下緣達到或接近宮內(nèi)口。其中孕13～18(15.5±2.0)周35例(A 組)，年齡(26.8 ±6.3)歲，產(chǎn)次(1.5 ±0.5)次，有剖宮產(chǎn)史 12例，有流產(chǎn)史 26例;孕18+～27(23.1±3.0)周30例(B 組)，年齡(28.4 ±7.3)歲，產(chǎn)次(1.6 ±0.6)次，有剖宮產(chǎn)史 12 例，有流產(chǎn)史24例。選擇年齡、孕周、產(chǎn)次等與A、B組分別匹配的無胎盤前置引產(chǎn)者60例為對照，其中孕13～18周30例(A1組)、18+～27周30例(B1組)。上述四組均無生殖道炎癥、貧血及肝腎功能、凝血功能異常，無引產(chǎn)禁忌證。

1.2 引產(chǎn)及觀察方法 A組及A1組入院后第1、2天口服米非司酮150 mg，50 mg/次、共3次;第3天早7∶00陰道后穹窿放置米索前列醇0.6 mg(掰碎后放置利于吸收)，觀察陰道出血及腹痛情況，4～5 h后患者無規(guī)律宮縮或見紅時，追加放置米索前列醇0.4 mg，仍無規(guī)律宮縮者間隔3～4 h再次追加放置米索前列醇0.4 mg(當日米索前列醇總量不超過1.4 mg)，次日仍未排出妊娠物者予肥皂水洗腸或靜滴縮宮素引產(chǎn)。B組和B1組口服米非司酮方法同上，于第3天早8∶00自羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100 mg，觀察腹痛及陰道出血情況，第4天未排出妊娠物、無明顯規(guī)律宮縮者予肥皂水洗腸，第5天仍無規(guī)律宮縮者靜滴縮宮素引產(chǎn)。注意事項:①以彎盤稱量或紙墊稱重法計算出血量。②排出胎兒前陰道出血多且宮口已開大者，可行鉗刮術終止妊娠，排出胎兒后30 min胎盤未排出者或胎兒、胎盤排出后陰道出血多者即刻行清宮術，清宮術后子宮出血仍多者先排除子宮破裂、生殖道裂傷，并予按摩子宮或縮宮素、卡孕栓及欣母沛促宮縮，出血仍多者予宮腔紗條填塞壓迫止血，必要時行介入治療。記錄四組引產(chǎn)成功率(成功標準A組及A1組為陰道后穹窿放置米索前列醇后72 h內(nèi)排出胎兒，B組及B1組為羊膜腔內(nèi)注射利凡諾后72 h內(nèi)排出胎兒)、胎盤殘留率、子宮出血量、產(chǎn)后出血方法應用及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以表示，組間比較用成組t檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組和A1組產(chǎn)后均無需要行宮腔紗條填塞或介入治療者，其他指標比較均無顯著差異(均P＞0.05)，詳見表1。B組和B1組引產(chǎn)成功率、胎盤殘留率及行介入治療率無顯著差異(均P＞0.05)，但B組子宮出血量及行按摩子宮、促宮縮藥物、宮腔紗條填塞治療率均顯著大于B1組(P均＜0.05)，詳見表2。四組均未發(fā)生嚴重感染、生殖道裂傷、子宮破裂等并發(fā)癥。

表1 A組和A1組相關指標比較

表2 B組和B1組相關指標比較

3 討論

中期妊娠孕周越小，胎盤面積相對越大，常導致胎盤附著在逐漸形成的子宮下段，甚至覆蓋子宮頸口，此時稱為胎盤前置狀態(tài)，Dashe等［1］報道16周時發(fā)生率為5%。隨孕周增加，子宮下段逐漸伸展，胎盤位置與宮口關系會有變化，晚期妊娠可成為正常位置的胎盤。引起胎盤前置的危險因素主要有刮宮史、剖宮產(chǎn)史、多孕及多產(chǎn)史等，主要機制是子宮內(nèi)膜炎導致再次懷孕時子宮蛻膜血管形成不良、胎盤血供不足;其他因素還有胎盤面積過大如雙胎或膜狀胎盤，受精卵發(fā)育遲緩也可能與胎盤前置發(fā)生有關。文獻報道［2］，有人工流產(chǎn)史者前置胎盤發(fā)生率增加7～15倍，有剖宮產(chǎn)史者增加3～6倍。另外，剖宮產(chǎn)后的瘢痕部妊娠是發(fā)生兇險型胎盤前置的主要原因。Marshall等［3］研究顯示，1次剖宮產(chǎn)者胎盤前置發(fā)生率是10/1000，≥3次剖宮產(chǎn)史者增至28/1000(發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產(chǎn)史者的15倍)。本研究65例邊緣胎盤前置患者中，經(jīng)產(chǎn)婦55例、有剖宮產(chǎn)史者25例，有流產(chǎn)史者8例，最高孕次為6次。胎盤前置經(jīng)彩超檢查即可確診并判斷分型。

中期妊娠胎盤形成時產(chǎn)生大量孕激素，子宮處于被“抑制”狀態(tài)、宮縮困難。此期宮頸質(zhì)韌、宮口不易擴張，且胎兒骨骼形成，故引產(chǎn)困難，還可造成宮頸裂傷甚至子宮破裂等嚴重并發(fā)癥;尤其合并胎盤低置狀態(tài)者，如宮口不能很好擴張，產(chǎn)程延長會增加大出血的風險，故軟化宮頸在中期引產(chǎn)中至關重要。米非司酮是抗孕酮藥物，與孕酮受體結(jié)合可導致蛻膜組織變性、水腫、壞死、滋養(yǎng)細胞凋亡，使蛻膜與絨毛分離，胎盤、胎膜易于剝離;還能使宮頸膠原合成減弱、分解增強，促使宮頸成熟、軟化和擴張，增加子宮平滑肌對前列腺素的敏感性，使蛻膜變性壞死，誘使內(nèi)源性前列腺素釋放增加，進一步使宮頸軟化，誘發(fā)并加強宮縮［4］。米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物，可誘導宮縮、刺激子宮內(nèi)源性前列腺素持續(xù)增加，引起類似正常分娩時高頻率、高幅度和有節(jié)律的宮縮，從而促使妊娠物排出。陰道局部應用米索前列醇不僅可誘發(fā)子宮收縮，還可降解宮頸膠原纖維、軟化并擴張宮頸，加速產(chǎn)程［5］。另外，米索前列醇還能增強子宮收縮頻率，起到防治產(chǎn)后出血的作用［6］。米非司酮配伍米索前列醇用于中期引產(chǎn)國外應用比較成熟，主要用于20周內(nèi)(尤其是16周內(nèi))的妊娠［7］(此期羊水量少，羊膜腔內(nèi)穿刺注藥困難)，可降低手術操作引起的子宮損傷、出血及感染等并發(fā)癥。本研究中A組和A1組均采用上述方法引產(chǎn)，引產(chǎn)成功率為100%，均無宮腔紗條填塞或介入治療者，且兩組其他指標比較無顯著差異。提示對孕13～18周的邊緣性胎盤前置患者，使用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)成功率高，且微創(chuàng)、安全。

利凡諾是一種強力殺菌藥，注入羊水中能引起胎盤損害，使絨毛蛻膜變性壞死，通過內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生誘發(fā)子宮收縮［8］并使胎兒中毒死亡，進而達到流產(chǎn)目的;但其無軟化宮頸的作用［9］，與米非司酮合用可提高引產(chǎn)效果、縮短引產(chǎn)時間、降低宮頸損傷率。有報道兩者合用引產(chǎn)成功率達95%以上［10］。對于孕20周以上者，應用米索前列醇引產(chǎn)的報道少、效果不確定，故常使用米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)。但利凡諾有肝腎損害，肝腎功能異常者禁用。本研究顯示，B組和B1組引產(chǎn)成功率、胎盤殘留率及行介入治療率無顯著差異，但B組子宮出血量及行按摩子宮、促宮縮藥物、宮腔紗條填塞治療率均顯著大于B1組;四組均無一例發(fā)生嚴重感染、生殖道裂傷、子宮破裂等并發(fā)癥。提示對于孕18周以上合并邊緣性胎盤前置者，使用米非司酮聯(lián)合利凡諾腔內(nèi)注藥引產(chǎn)效果好、安全性高;但應在有輸血、輸液條件及能進行介入治療、熟練完成子宮切除手術的醫(yī)院進行，以保證患者的生命安全。

總之，對于邊緣性胎盤前置中期妊娠引產(chǎn)患者，根據(jù)孕周分別采用米非司酮+米索前列醇、米非司酮+利凡諾引產(chǎn)，成功率及安全性均較高;但引產(chǎn)前應該注意排除子宮瘢痕妊娠、胎盤植入及中央性前置胎盤，并做好藥物促宮縮、宮腔紗條填塞、介入治療、子宮切除等準備。

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