楊 杰

(安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，河南安陽(yáng) 456150)

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)為一類發(fā)病率較高的慢性疾病，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給個(gè)人及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1，2］，目前抗膽堿類藥物的療效及安全性均有限。2010年6月～2012年6月，我們采用口服托特羅定聯(lián)合膀胱內(nèi)注射肉毒素(BTX)治療OAB患者34例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院泌尿外科同期收治的OAB患者98例，男55例，女43例;年齡20～70歲，平均43歲。均經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診為OAB并低順應(yīng)性膀胱，患者均有尿急、尿頻、夜尿增多等典型OAB臨床表現(xiàn)，癥狀持續(xù)3個(gè)月以上;病程1～20 a，平均11.2 a。排除標(biāo)準(zhǔn):入組前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)M受體阻滯劑及肉毒素;有膀胱手術(shù)史;有泌尿系統(tǒng)結(jié)石或惡性腫瘤;近1個(gè)月曾有尿路感染;合并影響膀胱功能的其他疾病。采用隨機(jī)對(duì)照原則，將98例患者分為A組(32例)、B組(32例)及C組(34例)，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 A組口服托特羅定0.2 mg，每日1次，共12周;B組膀胱注射BTX，于膀胱逼尿肌處避開(kāi)膀胱三角區(qū)散在注射25個(gè)點(diǎn)，同時(shí)在尿道括約肌處注射2～5個(gè)點(diǎn)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管8 h，口服喹諾酮類藥物抗感染治療3 d;C組聯(lián)合應(yīng)用上述兩種治療方法，其中BTX膀胱注射的時(shí)間為開(kāi)始服用托特羅定后2周。

1.3 指標(biāo)觀察 記錄三組治療后24 h平均排尿減少次數(shù)、24 h平均尿失禁減少次數(shù)及初始尿意時(shí)膀胱增加容量、膀胱最大增加容量;同時(shí)進(jìn)行血生化、血尿常規(guī)檢查，觀察口干、尿潴留、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，三組數(shù)據(jù)間比較采用ANOVA單因素方差分析，并采用LSD t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后C組24 h平均排尿減少次數(shù)、24 h平均尿失禁減少次數(shù)及初始尿意時(shí)膀胱增加容量、膀胱最大增加容量均顯著大于 A組及 B組，P均＜0.05，見(jiàn)表1。三組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 三組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 三組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較()

組別 n 排尿減少次數(shù)(次) 尿失禁減少次數(shù)(次) 膀胱增加容量(mL) 膀胱增加最大容量(mL)A組32 5.2 ±3.3 3.1 ±2.1 65.2 ±38.3 105.2 ±48.2 B 組 32 5.5 ±3.2 2.9 ±2.5 59.2 ±28.5 99.2 ±39.9 C組34 8.1 ±6.2 5.2 ±4.7 86.5 ±45.2 152.6 ±68.3

3 討論

OAB為基于癥候群進(jìn)行診斷的綜合征，定義為“尿急，伴或不伴急迫性尿失禁，常伴有尿頻和夜尿癥狀”。OAB無(wú)明確的病因，不包括由急性尿路感染或其他膀胱尿道局部病變所致癥狀［3］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，OAB發(fā)病率為6.0%(男性為5.9%，女性為6.0%)，其中30%的患者存在尿失禁癥狀。部分OAB患者存在尿動(dòng)力檢查證實(shí)的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(DO)。目前理論認(rèn)為，肌細(xì)胞過(guò)度敏感導(dǎo)致的失神經(jīng)支配是肌源性DO的基礎(chǔ)，神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變也會(huì)引發(fā)DO，OAB及DO的發(fā)生與年齡增長(zhǎng)引發(fā)的大腦結(jié)構(gòu)改變相關(guān)［4～6］。新近研究認(rèn)為，膀胱黏膜層參與膀胱收縮的外周調(diào)控，膀胱間質(zhì)細(xì)胞可通過(guò)調(diào)控平滑肌鈣離子釋放影響膀胱收縮，而位于黏膜下層的縫隙連接也可影響膀胱傳入刺激的信號(hào)改變。上述環(huán)節(jié)均可成為OAB新的治療靶點(diǎn)?？鼓憠A能制劑可作為OAB保守治療效果不佳時(shí)的選擇，其通過(guò)作用于膀胱逼尿肌副交感神經(jīng)突觸后的膽堿能M受體而起效，適當(dāng)增加藥物劑量也可提高患者的癥狀改善程度，而改變給藥途徑(口服或表皮等)可改變藥物吸收速度?？诟墒强鼓憠A能制劑的主要不良反應(yīng)。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，口服藥物治療不足以改善OAB患者癥狀時(shí)，可選擇BTX局部注射治療［7～9］。本研究顯示，治療后C組24 h平均排尿減少次數(shù)、24 h平均尿失禁減少次數(shù)及初始尿意時(shí)膀胱增加容量、膀胱最大增加容量均顯著大于A組及B組;所有患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。提示托特羅定口服聯(lián)合BTX膀胱內(nèi)注射治療OAB效果好，且安全性高?？赡軝C(jī)制:①BTX能夠與神經(jīng)突觸前膜產(chǎn)生較強(qiáng)的親和作用，從而抑制膽堿能神經(jīng)末梢去極化時(shí)乙酰膽堿的釋放，使肌肉產(chǎn)生去神經(jīng)支配出現(xiàn)肌張力降低;注射后24～72 h起效(毒素作用后的神經(jīng)末端退化后突觸會(huì)重新生芽，產(chǎn)生新的具有神經(jīng)功能的突觸)，半衰期為3個(gè)月，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)療效持續(xù)時(shí)間短。②托特羅定為競(jìng)爭(zhēng)性M受體拮抗劑，對(duì)膀胱的選擇性明顯強(qiáng)于對(duì)唾液腺的選擇性，口服后經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生的主要活性代謝物5-羥甲基衍生物與抗毒蕈堿活性相近，與BTX聯(lián)用能延長(zhǎng)后者療效持續(xù)時(shí)間。值得注意的是，BTX的注射劑量、方法、患者選擇及與口服托特羅定聯(lián)合應(yīng)用的最佳方法等方面需進(jìn)一步研究［10］。

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