周利平，王 雅，朱 斌，茍 淵，張新春，章 茵(攀枝花市第二人民醫(yī)院，四川攀枝花 617068)

近年來，慢性心力衰竭治療取得一定進展，但仍有很大一部分患者常規(guī)治療后效果不理想［1］，尤其是老年患者。隨全世界人口老齡化日益明顯，難治性心力衰竭患者逐年增加，且老年患者易合并腎功能減退、腎血流量減少、腎小球濾過率下降，甚至產(chǎn)生利尿劑抵抗。文獻報道［2］，氨茶堿可增加腎小球濾過率和腎血流量，從而改善利尿劑抵抗、減輕難治性心力衰竭患者的水鈉潴留。2011年8月 ～2012年8月，我們觀察了大劑量呋噻米聯(lián)合氨茶堿治療難治性心力衰竭并利尿劑抵抗患者的短期療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的85例難治性心力衰竭并利尿劑抵抗患者，男47例，女38例;年齡57～78(69.7±5)歲。均符合陳世波等［3］主編《充血性心力衰竭學》相關診斷標準，原發(fā)病為冠心病(CAD)43例、擴張型心肌病(DCM)15例、高血壓性心臟病(HHD)12例、風濕性心瓣膜病(RHD)8例、肺源性心臟病(PHD)7例，并心房顫動(AF)24例。入組標準:①慢性心力衰竭經(jīng)常規(guī)綜合治療并去除誘因后，癥狀未得到改善、甚至惡化;②按紐約心功能分級標準(NYHA)心功能為Ⅳ級;③左心室射血分數(shù)(LVEF)＜ 35%;④血肌酐 ＜ 176.8 μmol/L，尿素氮≤9.98 mmol/L;⑤應用常規(guī)劑量(＜80 mL)呋塞米后24 h尿量≤400 mL。將85例患者隨機(單盲)分為治療組44例和對照組41例，其年齡、性別、原發(fā)病及病情等無明顯差異。

1.2 治療及觀察方法 兩組均予擴張血管、強心、螺內(nèi)酯保鉀利尿及抗感染治療等常規(guī)抗心衰治療;同時予0.9%氯化鈉50 mL+呋塞米160 mg靜脈泵注，速度為3 mL/h，每日1次，連續(xù)7 d。在此基礎上，治療組加用氨茶堿0.25 g靜脈泵注，泵入速度為0.25 mg/(kg·h)，每日1次，連續(xù)7 d(注意事項:兩組每天液體攝入量均不超過1000 mL;患者病情平穩(wěn)、液體潴留消退，心功能升至Ⅱ級左右時停止靜脈泵入呋塞米，改為口服呋塞米40～80 mg/d，余治療不變)。治療期間每天測量患者(早餐前)體質(zhì)量、24 h尿量、血肌酐、血鉀及LVEF至療程結束。療效判定標準:療程結束后患者心功能恢復至Ⅱ級或Ⅰ級為顯效、恢復至Ⅲ級為有效、仍為Ⅳ級記為無效，以顯效+有效計算總有效率;記錄兩組不良反應發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，用配對t檢驗及方差分析;率的比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組治療前后體質(zhì)量、24 h尿量、血肌酐、血鉀及LVEF比較見表1。治療組顯效41例、有效2例、無效1例，總有效率為97.8%，對照組分別為2、29、10例及75.6%，治療組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。治療組治療期間1例發(fā)生腹痛、腹瀉，5例發(fā)生耳鳴，均可耐受，未影響繼續(xù)治療;對照組無明顯不良反應。

表1 兩組治療前后相關指標比較()

表1 兩組治療前后相關指標比較()

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05;與對照組治療后比較，#P ＜0.05，ΔP ＜0.01

組別 n 體質(zhì)量(kg) 24 h尿量(mL) 血鉀(mmol/L) LVEF(%) 血肌酐(μmol/L)44治療前 72±12 331± 63 4.6±0.7 29±6 132.6±8.7治療后 62± 5*# 1510±324*# 3.7±0.5*# 37±9*Δ 127.4±4.5*對照組 41治療前 73±10 328± 67 4.5±0.8 28±6 137.6±6.9治療后 69± 7* 747±256* 3.9±0.6* 29±5 143.8±6.5治療組*

3 討論

難治性心力衰竭是臨床上常見的一種心血管疾病，治療棘手。發(fā)生難治性心力衰竭時，腎血流動力學異常和神經(jīng)內(nèi)分泌機制激活引起稀釋性低鈉血癥，血鈉濃度降低導致血漿晶體滲透壓降低，大量液體滲透到組織間隙，腎血流量進一步減少，因而對利尿劑反應差;血鈉濃度降低使腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，又進一步加重低鈉血癥和心力衰竭，使腎血流量減少、腎功能受損，加重對利尿劑的抵抗作用。故難治性心力衰竭患者及反復使用利尿的心力衰竭患者均易出現(xiàn)利尿劑抵抗［4，5］，其腎血流量增加、血流動力學改善時則可逆轉利尿劑抵抗，改善利尿劑的利尿效果;腎血管的反應性也可能參與此類患者的鈉、水潴留［6］。

本研究顯示，兩組治療前后體質(zhì)量、24 h尿量、血肌酐、血鉀及LVEF均有所改善，尤以治療組為著;治療組總有效率顯著高于對照組，且其不良反應患者均能耐受。提示大劑量呋噻米聯(lián)合氨茶堿治療老年難治性心力衰竭短期療效明顯，且患者耐受性好。此與文獻報道相似。可能機制:①大劑量呋塞米可顯著抑制腎小管髓袢厚壁段對NaCl的主動重吸收，使管腔液Na+、Cl-濃度升高，髓質(zhì)間液Na+、Cl-濃度降低，滲透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，導致水、Na+、Cl-排泄增多;使 Na+重吸收減少，遠端腎小管Na+濃度升高，Na+-K+和Na+-H+交換增加，K+和H+排出增多，細胞外液量及血容量明顯增加，腎血流量明顯增加，促進水、Na+排泄;使血管周圍靜水壓增加，遠端小管Na+重吸收減少、Na+排出增加［7］，心臟后負荷降低、心功能改善。②氨茶堿可擴張輸出和輸入腎小動脈、增加腎小球濾過率和腎血流量，從而發(fā)揮輕微利尿作用［8］;與呋噻米聯(lián)用有協(xié)同利尿作用。由于本研究收集的臨床病例數(shù)較少、隨訪時間較短，其遠期效果及機制還有待進一步探討。

綜上所述，大劑量呋噻米聯(lián)合氨茶堿治療老年難治性心力衰竭短期療效明顯，且患者耐受性好。

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