謝江華，胡君瑋，杜思能，鄭學均，唐 正

（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨傷科一病區(qū)，重慶 墊江 408300）

鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折23例

謝江華，胡君瑋，杜思能，鄭學均，唐 正

（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨傷科一病區(qū)，重慶 墊江 408300）

2009年10月至2012年10月，我們采用跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折23例，取得較好臨床療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

23例（27足）中，男18例（22足），女5例（5足）；單側(cè)跟骨骨折19例，雙側(cè)跟骨骨折4例；致傷原因為高處墜落傷17例，車禍傷4例，行走摔傷2例；伴發(fā)損傷為胸腰椎骨折2例，股骨干骨折1例。術(shù)前均行雙側(cè)跟骨正側(cè)位、跟骨軸位、CT掃描。按Sanders分型方法進行分型［1］，Ⅱ型9足(Ⅱa3足、Ⅱb4足、Ⅱc2足)，Ⅲ型14足(Ⅲab5足、Ⅲbc7足、Ⅲac2足)，Ⅳ型4足。均為閉合性骨折，傷后平均8.9天(7 ～ 14天)接受手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法

麻醉后取側(cè)臥位，患側(cè)在上，在止血帶下進行，采用跟骨外側(cè)“L”型切口，切口起于外踝上3～5cm，經(jīng)腓骨后緣于跟腱前緣之間向下，至足背皮膚與足底皮膚相交處轉(zhuǎn)向前止于第5跖骨基底部，手術(shù)刀垂直皮膚，全層切開皮膚與皮下組織直達跟骨骨膜，保護好腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱，用手術(shù)刀（禁止用電刀）緊貼跟骨外側(cè)面骨膜下由下向上銳性剝離皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。采用“非接觸”技術(shù)牽開皮瓣，即用3枚2.0cm的克氏針從皮瓣下分別鉆入腓骨頭、距骨頸及骰骨，牽開皮瓣，以較好地維持距下關(guān)節(jié)的顯露。

直視下復位，掀開跟骨外側(cè)壁骨塊，顯露后關(guān)節(jié)面，認清關(guān)節(jié)面的骨折情況，撬起塌陷的距下關(guān)節(jié)面骨塊，骨折塊下的骨缺損較多時取自體髂骨植骨，以支撐關(guān)節(jié)面恢復維持其高度，術(shù)中解剖復位關(guān)節(jié)面，恢復Bohler角和Gissane角的正常角度，再將外側(cè)骨折片向內(nèi)擠壓恢復跟骨寬度，當多個關(guān)節(jié)面骨塊不穩(wěn)定時，可用細克氏針臨時固定。選用合適的跟骨鎖定鋼板，按位置塑型，敷貼好，擰入螺釘固定，最后拔除克氏針。有9足(其中Ⅲ型5足、Ⅳ型4足)取自體髂骨植骨。常規(guī)放置負壓引流管引流，無張力縫合切口，加壓包扎。

3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患足，常規(guī)應用抗生素1～2天預防感染，48～72h后拔除引流管。術(shù)后第1天行神燈照射切口，主動活動足趾，2～3周后拆線，6周后開始踝關(guān)節(jié)的主動康復訓練。術(shù)后第1、2、3個月常規(guī)攝片檢查，12～16周后逐漸負重行走。

4 治療結(jié)果

22例均獲得隨訪，隨訪時間6～17個月(平均12.5個月)，切口愈合良好，無周圍皮膚壞死及局部感染發(fā)生，無鋼板斷裂、螺釘松動等病例。骨折全部愈合，愈合時間3～6個月，平均愈合是4.1個月。有2例Ⅳ型骨折復位差，術(shù)后跟骨寬度仍明顯增加，跛行伴行走痛；有2例單側(cè)Ⅲ型跟骨骨折患者，術(shù)后5周下地負重行走，復查DR片出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面再次塌陷，長距離行走后疼痛。按Marylangd足評分系統(tǒng)標準進行功能評價［2］，優(yōu)16足（64%），良5足（20%），差4足（16%），優(yōu)良率84%。

5 討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療目的是恢復跟骨的高度、長度和寬度，重建距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，保證獲得充分的穩(wěn)定，允許術(shù)后早起活動，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，并減少跟骨變形帶來的一系列并發(fā)癥［3］。

手術(shù)時機的選擇。大多數(shù)學者認為早期手術(shù)不能對骨折移位、軟組織的情況做出正確的判斷，手術(shù)時機以在傷后7～14天為佳［4］。術(shù)前抬高患肢，常規(guī)應用七葉皂苷鈉或20%的甘露醇以利于腫脹消退，待患足腫脹處皮膚出現(xiàn)皺褶后即可考慮手術(shù)。

手術(shù)復位技巧。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果取決于后距下關(guān)節(jié)的解剖復位，Bohler角及跟骨的高度與寬度的恢復［2］。術(shù)中正確的復位順序及操作技巧如下：①仔細掀開或鑿開骨折后皺縮的跟骨外側(cè)壁，從跟骨體內(nèi)抬起塌陷的距下關(guān)節(jié)面，并與內(nèi)側(cè)載距突骨塊固定，以恢復跟骨的高度；②完成跟骨前部骨折的復位，重建Gissane角，矯正跟骨長軸上的成角畸形，恢復跟骨的長度；③跟骨體內(nèi)骨缺損區(qū)，用自體髂骨結(jié)構(gòu)性支撐植骨；④復位外側(cè)壁骨塊，恢復跟骨的寬度，完成跟骨骨折的復位；⑤選用合適的跟骨鎖定鋼板，按位置塑型，敷貼好，按照跟骨前部-載距突-跟骨結(jié)3個基本點擰入螺釘固定。

手術(shù)植骨。跟骨骨折多數(shù)為高處墜落傷，均伴有不同程度的后距下關(guān)節(jié)面塌陷，經(jīng)撬拔復位后，其下方空虛或骨折間隙較大，關(guān)節(jié)面骨塊最不穩(wěn)定，植骨可使關(guān)節(jié)面獲得即刻支撐力，防止關(guān)節(jié)面的再丟失。同時植骨的填充效應也強化了鋼板螺釘內(nèi)固定的夾板作用，有利于術(shù)后早起功能鍛煉和骨折愈合。另外，在骨缺損的情況下，術(shù)后可發(fā)生較多較長時間的創(chuàng)口滲血、滲液，如處理不當可影響切口的愈合并增加感染的機會。因此，對于骨缺損較大的SandersⅢ、Ⅳ型骨折應予以植骨，SandersⅡ可不植骨。

手術(shù)后切口并發(fā)癥預防。跟骨術(shù)后切口皮瓣常因缺血而出現(xiàn)不同程度的壞死，嚴重影響療效。以下措施可減少對切口皮瓣血運的破壞。①避免在局部腫脹未消退時進行手術(shù)；②跟骨外側(cè)“L”型切口，切口跖背皮膚交界轉(zhuǎn)向前止于第五跖骨基底部，手術(shù)刀垂直皮膚，全層切開皮膚與皮下組織直達跟骨骨膜，用手術(shù)刀（禁止用電刀）緊貼跟骨外側(cè)面骨膜下由下向上銳性剝離皮瓣；③應用克氏針采取“非接觸”技術(shù)牽開皮瓣進行顯露；④切口無張力縫合。

影響傷口愈合的因素。據(jù)文獻報道，影響跟骨骨折術(shù)后傷口愈合的常見因素有［5］：①骨折的粉碎程度，粉碎程度愈嚴重傷口并發(fā)癥發(fā)生率愈高；②手術(shù)操作時間，手術(shù)操作時間愈長并發(fā)癥發(fā)生率高；③骨折復位的滿意度，滿意度越高并發(fā)癥發(fā)生率也越高。

［1］sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures results using aprognostic tomography scan classification［J］．ClinOrphop，1993，290：87-95．

［2］王銘，李洪帥，王春，等．切開復位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］．中國矯形外科雜志，2007，15（20）：1579-1580．

［3］陳紅衛(wèi)，趙鋼生，鮑豐，等．移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（1）：59-60．

［4］高堂成，張春才，張慶宏，等．跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析［J］．中華骨科雜志，2005，25（1）：41-45．

［5］鄒劍，章暐，張長青，等．跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥的臨床分析［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（7）：647-649．

R274.128.342

B

1004-2814(2013)08-669-02

2013-03-06