彭汀汀 姜春京 王 宇 謝沛霖

湖北中醫(yī)藥大學(xué)06級(jí)研究生 （武漢430061）

慢性腎衰竭終末期患者兼夾癥、伴隨癥多，如常伴有頑固性腹瀉，給患者帶來很大痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。筆者師從國(guó)家首批“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”謝沛霖主任醫(yī)師，采用附子湯加減治療，療效滿意，茲介紹如下。

案一 徐某，男，47歲。2010年8月4日初診?；颊?002年確診為慢性腎衰竭，行血液透析治療7年（每周兩次），血肌酐波動(dòng)在透析前1000mmol／L，透析后血肌酐400mmol／L。但這7年來每天大便十余次，腸鳴即瀉且伴完谷不化。多方醫(yī)治，療效不彰。初診時(shí)患者面色黧黑，神疲乏力，腰府酸痛伴形寒怯冷，腹部喜暖，饑不欲食，小便色黃、量少。舌質(zhì)淡，苔黃白相間且膩，脈弦。查尿常規(guī)：蛋白（3＋），紅細(xì)胞（2＋）。糞便常規(guī)、電解質(zhì)未見異常。腎功能：Cr 403umol／L，BUN 28.2mmol／L，UA 410umol／L。BP 150／92 mmHg。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭 尿毒癥期；高血壓病3級(jí) 極高危。中醫(yī)：泄瀉 脾腎陽(yáng)虛證。治宜溫腎健脾，澀腸止瀉。方用附子湯合四神丸加減：附片、紅參各8g，炮姜、吳茱萸各6g，白術(shù)、肉豆蔻、訶子、石榴皮各12g，補(bǔ)骨脂、車前仁、大腹皮各10g，7劑，水煎服，1d1劑。二診：患者精神好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)明顯減少，每日4～5次，仍伴有少許完谷，腰酸膝軟減輕，苔膩稍減，脈象同前。守上方，加芡實(shí)30g，金櫻子15g以澀腸止瀉，7劑。三診：患者精神轉(zhuǎn)佳，大便每日2－3次，偶有完谷不化，無腰酸膝軟，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦。效不更方，原方繼進(jìn)10劑。1月后上藥水泛為丸，以鞏固療效，隨訪2年，患者精神佳，日大便1～2次，偶感肛門墜脹，排便不盡，無腰酸膝軟、完谷不化。反復(fù)查血肌酐穩(wěn)定在300μmol／L左右。

案二 譙某，女，71歲。2010年10月18日初診。患者2005年診斷為慢性腎衰竭 ，2008年又確診患上多發(fā)性骨髓瘤，就診前已行化療3次。近1年來每天大便十余次，腸鳴泄瀉，伴肛門墜脹、完谷不化。多方求治，收效不佳?，F(xiàn)面色晦暗，萎黃浮腫，神疲乏力，雙下肢凹陷性浮腫，按之沒指，形寒怯冷，腰部及雙下肢肌肉酸痛，伴惡心欲吐，脘腹脹滿，納呆，小便量可。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈虛緩沉細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白（3＋），紅細(xì)胞（±）；糞便常規(guī)未見異常；腎功能：Cr 483umol／L，BUN31.7mmol／L，UA 530umol／L；電解質(zhì) Ca 1.46mmol／L，P 2.65mmol／L。BP 170／94mmHg。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭 腎功能衰竭期 ；高血壓病3級(jí) 極高危；多發(fā)性骨髓瘤。中醫(yī)診斷：泄瀉 脾腎陽(yáng)虛證。治宜溫腎健脾，通陽(yáng)化氣，利水止瀉。方用附子湯合五苓散加減：紅參、白術(shù)、豬苓、肉桂、芡實(shí)各10g，茯苓塊、茯苓皮各30g，炮姜、附片各7g，澤瀉30g，大腹皮15g，黃芪、山藥各20g，7劑，水煎服，1d1劑。二診：患者精神可，全身浮腫及腹瀉好轉(zhuǎn)，日2～3次，仍有少許完谷。舌苔厚膩較前減輕，脈象同前。守上方，紅參增至15g，黃芪增至30g，澤瀉增至35g，山藥增至30g，去芡實(shí)，加訶子、肉豆蔻、水蛭各10g，生牡蠣30g，三七7g。7劑。三診：精神轉(zhuǎn)佳，水腫消退，面色略顯紅潤(rùn)、腰肢酸痛明顯減輕，腹瀉止，血肌酐波動(dòng)在350umol／L。守上方去山藥，加蛇舌草、枸杞各15g。10劑，研末，水泛為丸，鞏固治療，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

討 論 附子湯為醫(yī)圣張仲景方，首見于《傷寒論·辨少陰病脈證病治篇》，有溫經(jīng)助陽(yáng)，祛寒化濕之功，主治陽(yáng)虛寒濕證。吾師認(rèn)為上述兩例慢性腎衰竭伴頑固性腹瀉患者病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛。故選用附子湯方。方中重用附子，與人參相配伍，溫補(bǔ)元陽(yáng)，溫經(jīng)祛寒，白術(shù)、茯苓健脾除濕，芍藥“除血痹，利小便”。臨床時(shí)則需進(jìn)一步辨證化裁。若以腎陽(yáng)虛為主者，合四神丸加減。以補(bǔ)骨脂，吳茱萸，肉豆蔻溫腎暖脾，訶子，石榴皮澀腸止瀉，車前仁，大腹皮行水消腫；若以脾陽(yáng)虛為甚者，則合五苓散加減。《內(nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，張景岳亦云“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”之旨。附子無姜不熱，炮姜守而不走，配伍附子溫補(bǔ)脾陽(yáng)，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，黃芪，芡實(shí)，山藥健脾補(bǔ)中益氣，大腹皮行氣寬中，澤瀉，豬苓利水消腫。實(shí)踐證明附子湯加味治療慢性腎功能衰竭伴脾腎陽(yáng)虛之頑固腹瀉療效確切，治療過程中無明顯不良反應(yīng)。正如張仲景所云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，臨床上根據(jù)患者病脈證之不同而隨證加減，辨證論治乃是關(guān)鍵。