田 萌 米烈漢 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 （西安710003）

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)性病變，有多種甲狀腺疾病都可以表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，是臨床最常見(jiàn)的一種甲狀腺病變。依據(jù)結(jié)節(jié)的病因性質(zhì)可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎性結(jié)節(jié)、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺腫瘤。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率很高。近年來(lái)，本病的發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)。有作者報(bào)道患病率達(dá)人群中的15.7%［1］。本病治療主要采用甲狀腺激素抑制療法和手術(shù)治療，其中手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段之一，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，國(guó)內(nèi)有作者報(bào)道為10%～30%［2～4］，國(guó)外有作者報(bào)道為10.7%［5］。筆者采用導(dǎo)師米烈漢主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方——“疏肝消癭飲”治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例，同時(shí)與采用傳統(tǒng)治療癭病方海藻玉壺湯治療的患者進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下 。

臨床資料 本組共71例患者均來(lái)自本院門(mén)診及住院病例。治療組37例，男11例，女26例；年齡24～66歲，平均年齡44.62±9.25歲；平均病程4.84±2.17年；甲狀腺平均直徑6.27±2.16cm；甲狀腺內(nèi)最大腫物直徑2.79±0.83cm。對(duì)照組34例，男9例，女25例；年齡25～68歲，平均年齡45.53±9.07歲；平均病程5.03±2.32年；甲狀腺平均直徑6.03±2.41cm；甲狀腺內(nèi)最大腫物直徑2.75±0.81cm。兩組患者性別、年齡、病程、病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺腫大并經(jīng)有結(jié)節(jié)，甲功正常，B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞病理特征符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。用B超測(cè)量甲狀腺直徑及最大腫物直徑，并參考地方性甲狀腺腫腫大程度標(biāo)準(zhǔn)分為5度，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)·頸粗》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·癭病》制定，證屬：氣郁痰陰、痰瘀互結(jié)。

治療方法 治療組給予疏肝消癭飲（柴胡、制香附、陳皮各14g，枳實(shí)、煅牡蠣、枳殼各15g，白芍、川芎、三棱、莪術(shù)、青皮、夏枯草、浙貝母各10g，炙甘草6g等組成）用中藥煎煮機(jī)，煎煮為200mL／袋，每次1袋，早晚餐后服用。每周服藥6d，連用12周。

對(duì)照組給予海藻玉壺湯《外科正宗》（由青皮、陳皮、浙貝母各15g，當(dāng)歸、半夏、獨(dú)活、連翹、海帶、海藻、昆布各10g，炙甘草6g組成）用中藥煎煮機(jī)，煎煮為200mL／袋，每次1袋，早晚餐后服用。每周服藥6d，連用12周。

療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：甲狀腺不可捫及，B超測(cè)量最大腫物直徑＜0.3cm，臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：B超測(cè)量甲狀腺直徑減少4cm以上，最大腫物直徑縮小60%以上（包括60%），臨床癥狀、體征明顯改善；有效：B超測(cè)量甲狀腺直徑減少2～4cm，最大腫物直徑縮小30%以上（包括30%），臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：B超測(cè)量甲狀腺直徑減少2cm以下，最大腫物直徑無(wú)明顯縮小，臨床癥狀、體征均無(wú)改善。

治療結(jié)果 治療組：痊愈4例，顯效20例，有效11例，無(wú)效2例，總有效率為94.6%；對(duì)照組：痊愈0例，顯效8例，有效11例，無(wú)效15例，總有效率為55.88%。兩組比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)癭病范疇，癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類(lèi)疾?。?］。導(dǎo)師米烈漢教授以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，以西醫(yī)客觀指標(biāo)為依據(jù)，認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生主要責(zé)于“肝郁”即肝失疏泄、肝氣郁結(jié)。肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，氣機(jī)阻滯，日久則積聚成形。肝失疏泄，氣機(jī)升降出入障礙，導(dǎo)致水液輸布排泄障礙，水濕內(nèi)停則成痰核；又肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，津液積聚成痰，痰凝成核則發(fā)為癭。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝。肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢則致血瘀。由于憂(yōu)恚，情志內(nèi)傷等諸多原因而致“肝郁”即肝失疏泄、肝氣郁結(jié)，日久不除，又加足厥陰肝經(jīng)上行入頸，循喉嚨之后，上入頏顙，則氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸前發(fā)為癭腫。治氣血之郁，“順氣為先”，但疏肝又必基于養(yǎng)血［7］，故治療上應(yīng)以于疏肝理氣，化痰祛瘀，消癭散結(jié)為法。經(jīng)長(zhǎng)期臨床總結(jié)出“疏肝消癭飲”，方中柴胡苦辛、微寒，歸肝、膽經(jīng)，功善條達(dá)肝氣，為治肝氣郁結(jié)之要藥；青皮苦、辛入肝膽經(jīng)，有疏肝破氣，化滯散結(jié)之功，最善疏理肝膽之滯氣，二藥相合為君，共對(duì)“肝郁”這一主要病機(jī)進(jìn)行治療；枳殼理氣寬胸、行氣消滯；陳皮理氣化痰，為治痰之要藥，二藥共同加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并兼消積除痰之效；制香附乃氣病之總司，善散肝氣之郁，又氣為血之帥，肝氣調(diào)和則血行通暢，故又有行氣調(diào)血之效；川芎為血中之氣藥，功善行氣活血，用治血瘀氣滯證，二藥共同加強(qiáng)疏肝散郁之功，又兼行氣活血之效。此四藥相合助君藥解肝經(jīng)之郁滯，并增理氣活血，化痰破瘀之效，共為臣藥。枳實(shí)理氣解郁，化痰破結(jié)，與柴胡相伍，一升一降，條達(dá)氣機(jī)。與枳殼相配，一上行理氣，一下行破氣，加強(qiáng)調(diào)暢全身氣機(jī)之功效；浙貝母苦寒開(kāi)泄，消炎散結(jié)、化痰軟堅(jiān)；三棱、莪術(shù)破血行氣，消積散結(jié)，為破血逐瘀的常用組合，佐助臣藥制香附、川芎行氣活血，破瘀消癭。夏枯草消腫散結(jié)為癭病之常用藥，煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，共為佐藥。白芍、甘草柔肝和藥為使。諸藥合用，共奏疏肝理氣，化痰活血，消癭散結(jié)之效，使氣行郁解，氣血調(diào)暢，血行痰化，結(jié)散癭消。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多發(fā)于女性［8］，米師認(rèn)為肝為藏血之鄉(xiāng)，其性疏泄，婦女以血為本，性又善郁；又肝與沖任二脈密切相關(guān)，沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆起于胞中，婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)皆賴(lài)于任通沖盛，故“女子以肝為先天”。若肝病則肝氣獨(dú)亢，“亢則害”而諸恙叢生。又婦女有“善懷多郁”之心理特點(diǎn)，易于怫郁，易致肝郁氣滯，氣滯則津停血凝，而發(fā)為癭腫。故臨床中應(yīng)注重對(duì)于女性患者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的預(yù)防。

［1］劉星君，滕衛(wèi)平，施秉銀，等.健康成人甲狀腺結(jié)節(jié)4306例患病情況調(diào)查［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（19）：1982－1984.

［2］高緒文，李繼蓮.甲狀腺疾病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：80－88.

［3］何建苗，蒲永東，曹志字，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)原因及防治［J］.中國(guó)普通外科雜志，2003，12（10）：799－800.

［4］鄧如崗，王志明，呂新生，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2004，13（5）：343－345.

［5］Seiler CA，Glaster C，Wanger HE.Thyroid gland surge in anendemic region［J］.World J Surg，1996，20（9）：593－597.

［6］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：315.

［7］楊明麗.米烈漢主任醫(yī)師治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床辨證用藥特點(diǎn)［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（9）：1199.

［8］郭文霞.超聲影像學(xué)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)64例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（7）：916.