董 迪，童曉飛，方文超

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

橋小腦角腫瘤位于后顱窩，與腦干、小腦及周?chē)B神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)后易發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律、變化特點(diǎn)、預(yù)料可能發(fā)生的潛在問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理，做到防患于未然［1］。2011年5月至2012年6月，本院神經(jīng)外科對(duì)38例橋小腦角腫瘤患者實(shí)施術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男10例，女28例；年齡34～73歲，平均年齡47.8歲；聽(tīng)神經(jīng)瘤21例，腦膜瘤10例，神經(jīng)鞘瘤5例，膽脂瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例；臨床表現(xiàn)：聽(tīng)力下降、耳鳴3 例，頭暈、頭痛5例，面部麻木6例，行走不穩(wěn)1例；均采用枕下乙狀竇后入路，在顯微鏡下暴露術(shù)野分塊切除腫瘤。

1.2 結(jié)果 手術(shù)順利。術(shù)后并發(fā)吞咽困難2例、面癱2例、聲音嘶啞1例、肺部感染2例、顱內(nèi)血腫1例，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解；住院約18d 后，36例患者康復(fù)出院，2 例患者轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.1 腦干損傷及顱內(nèi)血腫 由于腫瘤位置特殊，手術(shù)入路的選擇、術(shù)野暴露、手術(shù)操作等均可能導(dǎo)致術(shù)后腦干損傷和顱內(nèi)血腫的發(fā)生［2］。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、意識(shí)障礙、瞳孔變化、煩躁等。因此，術(shù)前床邊常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、監(jiān)護(hù)儀、氧氣等急救物品，必要時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)。術(shù)后遵醫(yī)囑使用脫水劑、止血藥等，每15～30min觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征等變化，重視患者主訴，有異常情況立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救，必要時(shí)做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。本組1例并發(fā)顱內(nèi)血腫行血腫清除術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。

2.2 肺部感染 由于橋小腦角腫瘤術(shù)后常伴有吞咽困難及嗆咳等后組神經(jīng)功能損傷，全麻氣管插管刺激導(dǎo)致氣管黏膜水腫、呼吸道分泌物阻滯等原因，易引起術(shù)后肺部感染［3］。入院后向患者宣教改善肺功能重要性，勸解戒煙；改善住院環(huán)境，合理安排床位，選擇單人間、雙人間，及時(shí)通風(fēng)換氣，減少探視人員；注意保暖，預(yù)防感冒；指導(dǎo)有效咳嗽，提高術(shù)后配合能力；遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥。術(shù)后病情允許的情況下抬高床頭30°進(jìn)食，減少誤吸，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生；加強(qiáng)翻身叩背，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，早期根據(jù)醫(yī)囑予霧化吸入，以稀釋痰液，必要時(shí)進(jìn)行吸痰；若出現(xiàn)呼吸困難等危重情況，及時(shí)行氣管切開(kāi)并做好相關(guān)護(hù)理，保持呼吸道通暢；關(guān)注營(yíng)養(yǎng)情況，提高患者全身免疫力。本組2例并發(fā)肺部感染，經(jīng)抗感染治療和護(hù)理，1 例康復(fù)出院，1例轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2.3 后組顱神經(jīng)損傷 手術(shù)操作過(guò)程的牽拉及保護(hù)不充分，可并發(fā)或加重后組顱神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞等。術(shù)前對(duì)患者解釋出現(xiàn)顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)，飲水試驗(yàn)和咽唾沫試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能的意義；現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)在合適的條件下，只要神經(jīng)元未完全受損，具有再生、功能重建的能力［4］，因而，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽、發(fā)聲、肌肉按摩等康復(fù)訓(xùn)練，積極心理調(diào)適，增強(qiáng)術(shù)后應(yīng)對(duì)，提高術(shù)后依從性。術(shù)后則嚴(yán)格禁食，待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、生命體征平穩(wěn)后，再次進(jìn)行飲水試驗(yàn)和咽唾沫試驗(yàn)，無(wú)嗆咳后方可進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)；加強(qiáng)觀察，針對(duì)具體情況落實(shí)飲食護(hù)理。本組2例術(shù)后并發(fā)吞咽困難、1例聲音嘶啞，通過(guò)對(duì)癥處理，至出院均有明顯改善。

2.4 面癱 由于手術(shù)操作損傷面神經(jīng)所致，臨床表現(xiàn)為患者面部口角歪斜、感覺(jué)減退、眼瞼閉合不全等。術(shù)前向患者講解面神經(jīng)作用、面神經(jīng)損傷表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)措施；指導(dǎo)患者行張口、鼓腮、吹氣等面部肌群功能鍛煉及適度按摩訓(xùn)練［5］；重視口腔護(hù)理，采用堿性漱口水漱口。本組2例并發(fā)不同程度的面癱，及時(shí)給予心理護(hù)理，患側(cè)面部禁止冷、熱敷，根據(jù)術(shù)前指導(dǎo)繼續(xù)加強(qiáng)肌肉功能鍛煉，同時(shí)配合進(jìn)行理療、針灸，1例于術(shù)后2周基本恢復(fù)，1例至出院有改善。

2.5 負(fù)性心理應(yīng)激反應(yīng) 由于顱腦腫瘤本身給患者帶來(lái)較大的心理壓力，術(shù)后再出現(xiàn)吞咽障礙、聲音嘶啞、面癱等并發(fā)癥，自我形象紊亂，使患者出現(xiàn)悲觀、焦慮等負(fù)性情緒，降低心理應(yīng)激能力，影響疾病康復(fù)。因此，術(shù)前對(duì)患者心理狀態(tài)及其支持系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不同的心理需要，進(jìn)行健康指導(dǎo)，可采用圖片展示、病例介紹、病友互助支持等方法，提高患者心理承受能力。術(shù)后及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，傾聽(tīng)患者需要，解釋相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因及預(yù)防，使其積極配合治療和護(hù)理；及時(shí)與家屬溝通，發(fā)揮患者社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，促進(jìn)患者康復(fù)。本組患者均有不同程度的情緒波動(dòng)，術(shù)后出現(xiàn)面癱、聲音嘶啞等并發(fā)癥的患者尤為明顯，通過(guò)針對(duì)性的心理護(hù)理，患者積極配合治療及護(hù)理，無(wú)過(guò)分情緒改變，心理應(yīng)對(duì)良好。

3 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)科技水平的不斷提高，橋小腦角腫瘤患者預(yù)后得到了較大改善，但由于其腫瘤位置的特殊性及復(fù)雜性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。實(shí)施術(shù)后并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，全面評(píng)估患者情況，有效指導(dǎo)功能鍛煉，改善心理應(yīng)激，有利于預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度減輕患者痛苦，促進(jìn)康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

［1］明珍華.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在腦出血急性期中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（9）：131.

［2］徐庚，葉明，凌鋒.橋小腦角及斜坡腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的原因分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（12）：736-738.

［3］焦俊華，焦曉華，楊?lèi)?ài)軍.聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2004，18（22）：51.

［4］何靜杰，崔利華.66例吞咽障礙者吞咽功能訓(xùn)練療效分析［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2001，7（2）：81.

［5］許燕華，俞美定.聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（12A）：1799-1800.