蔡亞萍，王聯(lián)麗，劉相中

（東陽市人民醫(yī)院巍山分院，浙江東陽 322109）

癌癥是當(dāng)前危害人類健康的重大疾病之一，發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計惡性腫瘤每年新發(fā)180萬～200萬［1］。絕大部分癌癥患者經(jīng)過手術(shù)、放療或化療后出院回家轉(zhuǎn)入社區(qū)護(hù)理，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對癌癥患者進(jìn)行有效的隨訪勢在必行。2011 年1 月至2012 年3月，本院指導(dǎo)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)108名癌癥患者提供5A 法隨訪干預(yù)，效果較滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：本轄區(qū)內(nèi)的腫瘤患者，KPS評分≥60分，預(yù)計存活6個月以上，既往和目前均無精神疾病，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能夠下床活動，意識清晰。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者216例，按轄區(qū)分布分為對照組和觀察組各108例。對照組男51例、女57例；年齡45～72歲；文化程度：高中及以上16例，初中26例，小學(xué)及以下66例；病理類型：肺癌12例，胃腸癌38例，乳腺癌26例，肝癌13例，其他腫瘤19例；病程2.14～8.47年。觀察組男48例、女60例；年齡44～75歲；文化程度：高中17例，初中31例，小學(xué)及以下60例；病理類型：肺癌13 例，胃腸癌32 例，乳腺癌27 例，肝癌19例，其他腫瘤17例；病程2.33～8.42年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 隨訪方法 兩組患者隨訪內(nèi)容一樣。對照組采用常規(guī)慢性病隨訪，以電話隨訪為主，每月1次，了解患者的基本信息及生存情況，為期3 個月。觀察組應(yīng)用5A 法隨訪，隨訪時間3 個月，具體方法如下。

1.2.1 詢問（Ask）—掌握主要問題 本院設(shè)1名專業(yè)網(wǎng)絡(luò)報病醫(yī)務(wù)人員，每天下午將上級醫(yī)院確診的癌癥患者名單發(fā)放到各社區(qū)服務(wù)站的郵箱。社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士為本轄區(qū)癌癥患者建立健康電子檔案，記錄患者的姓名、地址、聯(lián)系電話、病情現(xiàn)狀等基本信息，并在獲得患者腫瘤確診信息、康復(fù)出院后1周內(nèi)上門入戶隨訪調(diào)查。社區(qū)護(hù)士入戶隨訪時通過簡單的自我介紹、問候患者、說明隨訪目的，以贏得患者及家屬的信任，運用同理心溝通技巧［2］和患者進(jìn)行聊天式交談，耐心聽取患者陳述治療期間的狀況，了解患者的飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、家庭及周圍社會支持氛圍狀況，收集相關(guān)信息，同時為患者做一般體檢（稱體重、量腰圍、測血壓、測血糖等），將調(diào)查獲得的信息數(shù)據(jù)及時錄入電腦，生成隨訪數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 建議（Advice）—針對性的方案 社區(qū)護(hù)士根據(jù)隨訪時發(fā)現(xiàn)的健康問題，提出針對性方案，并與患者或家屬口頭或書面約定自我管理協(xié)議，如吸煙者：戒煙／減少；飲酒者：戒酒／減少；針對康復(fù)期的患者：運動每周幾次，共幾小時，飲食合理／有改善；精神抑郁者：減輕／不變；生活習(xí)慣不良者：改善／部分改善。再次隨訪時根據(jù)上次方案布置的作業(yè)完成情況，對隨訪前后進(jìn)行比較，并提出下一階段方案，鼓勵患者共同參與完成。

1.2.3 評估（Assess）—系統(tǒng)的健康評估 社區(qū)護(hù)士根據(jù)每次隨訪獲得的信息，定期做出健康狀況評估、心理評估、疾病風(fēng)險評估。對患者按照卡氏評分分級，確定隨訪頻率，動態(tài)管理癌癥患者。有文獻(xiàn)報道［3，4］，年齡較大、文化水平低、一般情況差（KPS評分低）、有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，其生活質(zhì)量、社會支持狀況相對較差。

1.2.4 幫助（Assist）—創(chuàng)造環(huán)境和支持系統(tǒng)每個社區(qū)設(shè)1～2名具有一定影響力的居委會干部擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，搭起社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和患者之間的橋梁，通過社區(qū)服務(wù)站的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，配合隨訪工作。首次入戶隨訪前，首先由聯(lián)絡(luò)員和患者或家屬聯(lián)系說明隨訪目的，約定隨訪時間，再陪同社區(qū)護(hù)士一起入戶隨訪。對依從性較好、居住比較集中的患者可以進(jìn)行每月1次的集中隨訪，由居委會提供場所，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)社區(qū)宣傳和發(fā)動，隨訪護(hù)士利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源，邀請臨床醫(yī)生開展健康咨詢、講座等活動，鼓勵患者家屬積極參與學(xué)習(xí)，建立良好的管理氛圍，提高教育效率；隨訪對象居住比較偏遠(yuǎn)分散，并經(jīng)常外出隨訪不遇，社區(qū)護(hù)士通過聯(lián)絡(luò)員了解患者的現(xiàn)狀，避免失訪、漏訪；對一些自知力或依從性較差的患者，如患者或家屬不愿讓外人知道自己的病情，拒絕護(hù)士上門隨訪時，可尊重患者的意見，采用電話形式跟蹤隨訪，了解最近的病情，確定目前的生活方式以及用藥情況，做出健康評估并設(shè)立目標(biāo)；對于文化水平較低、理解能力較差無法與其溝通的患者，直接面對面的隨訪無法獲得準(zhǔn)確的信息，隨訪人員可通過家庭成員對其進(jìn)行間接隨訪。由于家屬擔(dān)負(fù)著癌癥患者最主要的照顧者和支持者的重要角色［2，5］，特別是放、化療后患者的生命機能和心理創(chuàng)傷的恢復(fù)都離不開家庭成員的支持，因此，隨訪同時將家屬納入重點宣教的對象，開展以建立良好家庭氛圍為中心的健康教育，并根據(jù)家庭成員的知識水平、家庭狀況等進(jìn)行疾病知識、保健知識、心理等方面的指導(dǎo)。

1.2.5 隨訪（Arrange）—具體實施

1.2.5.1 心理干預(yù) 隨訪人員針對大多數(shù)癌癥患者比較抑郁的情況，予一對一交流溝通，認(rèn)真傾聽患者的傾訴，鼓勵患者積極參與治療和護(hù)理，讓患者參與生活護(hù)理，使患者看到自身價值，消除無用感，以改善情緒［6］；對性格內(nèi)向、感情脆弱的患者，給予心理疏導(dǎo)，加強心理護(hù)理，減輕心理壓力，維持其心理平衡；針對年輕患者存在“患癌癥，見不得人”的觀點，建立醫(yī)患QQ 群，利于病友之間相互交流、與醫(yī)務(wù)人員溝通，每周1次邀請社區(qū)癌癥俱樂部的病友對他們進(jìn)行現(xiàn)身說教，鼓勵他們參加社會活動，提高生活質(zhì)量。

1.2.5.2 運動干預(yù) 進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，調(diào)整、恢復(fù)受創(chuàng)傷的生理機能、特別是免疫機能，通過改變機體內(nèi)利于腫瘤生長的小環(huán)境，可以有效地防范癌癥的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、再生。患者可根據(jù)自己的病情選擇活動項目，如乳腺癌患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，盡早恢復(fù)患肢的功能?；颊咴诨⒎暖熎陂g的運動以散步為主，可以降低治療對身體帶來的不適及無力感，提高抵抗力，同時由親友陪伴，身體和心理上會感到愉快?？祻?fù)期患者體育鍛煉形式可選擇散步、慢跑、打太極拳、跳廣場舞等，根據(jù)自己的承受能力由簡到繁、由輕微運動逐漸加大運動量，根據(jù)心率判斷運動量，運動時的適宜心率為最大心率的60%～80%，以不感到疲勞為度。通過體育鍛煉增加人際交往，病友之間的互相同情和鼓勵，獲得戰(zhàn)勝疾病的經(jīng)驗，對自身情緒有積極影響。為了使患者養(yǎng)成運動的習(xí)慣，培養(yǎng)自我檢測的興趣和能力，指導(dǎo)患者及時記錄每周運動的次數(shù)、每次運動的時間、運動時的心率，通過記錄方式了解實際運動強度，然后在下一階段的計劃中進(jìn)行調(diào)整。

1.2.5.3 藥物治療干預(yù) 腫瘤患者由于疾病的長期性和復(fù)雜性，在家治療時間較多，隨訪人員每月查詢患者服藥情況，督促和提醒患者遵醫(yī)服藥，按時復(fù)查。不上門時用電話隨訪，防止漏服和不按時服藥等情況發(fā)生。本院轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與市級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，能及時發(fā)現(xiàn)患者去上級醫(yī)院就診情況，了解患者最近的病情和治療情況，并錄入腫瘤患者信息管理數(shù)據(jù)庫。社區(qū)護(hù)士隨訪時讓患者了解用藥知識，為患者設(shè)制服藥小卡片，記錄藥物名稱、存放方法、服藥時間、每天服幾次、每次服幾片、常見的副作用及處理措施、續(xù)藥日期、復(fù)查日期。指導(dǎo)用藥品種較多的患者制作小藥箱，藥物按類別擺好，藥不離盒，以便查對，提醒患者注意藥物有效期及保存要求，需冷藏的抗癌藥應(yīng)放冰箱內(nèi)保存。

1.3 評價

1.3.1 評價工具 參照癌癥患者生存質(zhì)量量表［7］，自行設(shè)計自我管理能力問卷，內(nèi)容包括心理平衡（5條目）、正確用藥（3條目）、合理運動（4條目）、合理飲食（3 條目）、按時復(fù)查（4 條目）、生活規(guī)律（5條目）、和諧的家庭氛圍（6條目）共7方面30條目，分為一點也不（0分）、有一點（1分）、一般（2分）、非常（3分）4個等級?？偡譃?0分，≥80分為自我管理能力達(dá)標(biāo)。

1.3.2 評價方法 兩組隨訪前、隨訪3個月后，由隨訪人員采用自我管理能力問卷對患者評價。隨訪人員向患者講解問卷的填寫規(guī)則、方法及注意事項，文化水平低下者由隨訪人員協(xié)助，根據(jù)其口述指導(dǎo)填寫，當(dāng)場回收。隨訪后，由于患者的遷移及病情變化（包括病故），實際調(diào)查206例，其中對照組101例、觀察組105例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 15.0軟件進(jìn)行處理，采用x2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組患者隨訪前、隨訪3個月后自我管理能力達(dá)標(biāo)數(shù)比較，見表1。

表1 兩組患者隨訪前和隨訪3個月后自我管理能力達(dá)標(biāo)數(shù)比較（例）

3 討 論

3.1 5A 法隨訪提高了患者的自我管理能力 癌癥的治療和康復(fù)是一個復(fù)雜、漫長的過程，社區(qū)癌癥患者大部分文化程度低，腫瘤知識缺乏，心理較為敏感和脆弱。部分患者往往癥狀好轉(zhuǎn)或者有藥物不良反應(yīng)等就擅自放棄治療或不及時復(fù)查，自行中斷治療造成病情復(fù)發(fā)、死亡。運用5A 法隨訪，比常規(guī)電話隨訪做得細(xì)、做得深，入戶隨訪面對面的詢問，不僅從言語、語氣中了解患者情況，而且從患者肢體動作中獲取信息，同時面對面詢問有利于情感交流，為隨訪工作順利開展打下基礎(chǔ)；由于信息獲取較為全面，對隨訪患者提出的建議和計劃更為針對性，使患者更能有效執(zhí)行護(hù)囑；隨訪結(jié)束后，社區(qū)護(hù)士根據(jù)隨訪情況及時整理，對患者風(fēng)險進(jìn)行評估，使各種風(fēng)險得到了預(yù)見性的干預(yù)；社區(qū)護(hù)士通過聯(lián)絡(luò)員的橋梁作用建立了有效的支持系統(tǒng)，并針對患者基本情況及性格特點安排隨訪形式，為隨訪長期、有序開展提供基礎(chǔ)；在隨訪中重視心理、運動和藥物的干預(yù)，干預(yù)時針對患者具體情況開展，使患者不僅獲取心理慰藉，而且獲取符合本人情況的運動、藥物相關(guān)信息，同時針對患者個人情況給予持續(xù)動態(tài)隨訪，使患者能有效進(jìn)行自我管理，提高了遵醫(yī)性。表1顯示，經(jīng)3個月隨訪，觀察組自我管理能力高于對照組。

3.2 5A 法隨訪提高了家屬的支持度 家人的理解、支持及配合在患者治療過程中有著舉足輕重的作用。對于癌癥患者來說，家庭是主要的支持者，良好的家庭支持系統(tǒng)影響自我管理行為。在隨訪期間與家屬進(jìn)行有效的溝通與交流，為其提供相關(guān)的知識及指導(dǎo)，使家屬對疾病有更多了解，從而為患者提供最佳照顧，而家屬的恰當(dāng)照顧，可增加患者的自尊及被愛的感覺。通過對家屬隨訪教育，可以改善患者不合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立平衡膳食，合理營養(yǎng)，同時，家人能督促和支持患者定時定量服藥、監(jiān)測病情變化、按時進(jìn)行復(fù)查治療，促使患者建立良好的自我管理習(xí)慣，提高自我管理能力。

［1］孫燕.抗腫瘤藥物手冊［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：1.

［2］宋莉娟.晚期癌癥住院患者家屬需求及其影響因素分析［J］.護(hù)理學(xué)報，2009，16（1A）：1-3.

［3］周建紅，常偉，張趙紅，等.社區(qū)腫瘤患者生活質(zhì)量影響因素的調(diào)查分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（3）：16-19.

［4］周建紅，郭強，馬修強，等.社區(qū)腫瘤患者社會支持狀況分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（3A）：23—25，76.

［5］李嘉誠基金會“人間有情”全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃辦公室.姑息醫(yī)學(xué)一晚期癌癥的寧養(yǎng)療護(hù)［M］.汕頭：汕頭大學(xué)出版社，2008：63，220-223.

［6］劉艷華.姑息護(hù)理對晚期癌癥患者生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（6）：444.

［7］萬崇華，陳明清，張燦珍，等.癌癥患者生命質(zhì)量測定量表EORTCQLQ-C30中文版評介［J］.實用腫瘤雜志，2005，20（4）：353-355.