金建芬，孫紅娟，王寧夫，鐘益剛，陸 駿

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

隨著人民生活水平的提高以及人口老齡化進(jìn)程的加快，心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，尤其是冠心病，已躍居人類死因的前列。方順源等［1］報(bào)道杭州市城市居民冠心病病死率在各類心臟病死亡中居首位，目前占心臟病總死亡的62.17%。Gill等［2］報(bào)道社區(qū)綜合干預(yù)可降低冠心病的危險(xiǎn)因素，減少冠心病患者心臟事件的發(fā)生率、降低病死率。May［3］進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為，對(duì)冠心病患者進(jìn)行健康教育是康復(fù)計(jì)劃的重要內(nèi)容，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。我國(guó)《冠心病社區(qū)規(guī)范化管理建議》提出，對(duì)冠心病患者規(guī)范化管理，可以提高患者的疾病知識(shí)知曉率，降低再住院率、門診復(fù)診率，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了患者生活質(zhì)量［4］。2009 年1月起，本院心血管科對(duì)部分合作社區(qū)的冠心病患者進(jìn)行院外護(hù)理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～90歲；診斷為冠心病，并符合下列1項(xiàng)：有冠心病的危險(xiǎn)因素，如肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病等，出現(xiàn)心絞痛癥狀；靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示ST-T 改變，心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST 段下移0.05 mV 以上，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)心電圖改變主要以ST 段水平型或下斜型下移≥0.1mV 持續(xù)2min作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)；冠脈造影顯示主要血管狹窄≥50%或第一級(jí)分支血管狹窄≥75%，或接受過介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患惡性腫瘤、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病；有腦卒中疾病史，有偏癱者。附近5個(gè)合作社區(qū)在本院心血管科就診的患者440 例為觀察組，男242例，女198例；年齡56～86 歲；本科10 例，大專42例，高中22例，小學(xué)280例，文盲86例。附近5 個(gè)合作社區(qū)在本院心血管科就診的患者388例為對(duì)照組，男206 例，女182 例；年齡53～85歲；本科2 例，大專30 例，高中15 例，小學(xué)262例，文盲79例。兩組患者的血壓與血脂水平見表1，兩組患者心功能及用藥見表2、表3，兩組資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 干預(yù)前兩組患者的血壓與血脂水平比較（±s）

表1 干預(yù)前兩組患者的血壓與血脂水平比較（±s）

項(xiàng) 目 觀察組（440例）對(duì)照組（388例） t值 P值收縮壓（mmHg）162.86±24.13 163.13±26.42 0.226 0.236舒張壓（mmHg） 94.06±12.21 93.71±13.28 0.342 0.331甘油三酯（mmol／L）119.72±67.46 118.17±65.28 0.287 0.292總膽固醇（mmol／L）156.40±37.69 158.44±41.67 0.462 0.176低密度脂蛋白膽固醇（mmol／L）72.26±25.09 74.52±30.63 0.396 0.128高密度脂蛋白膽固醇（mmol／L）49.91±16.62 50.88±17.26 0.301 0.097

表2 干預(yù)前兩組患者的心功能比較（例）

表3 干預(yù)前兩組患者的用藥比較（例）

1.2 護(hù)理方法 兩組護(hù)理干預(yù)時(shí)間3年。

1.2.1 對(duì)照組 每3月電話隨訪1次，每月門診復(fù)診，了解用藥情況及康復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 規(guī)范化院外護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 建立院外護(hù)理干預(yù)小組 在科室護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下組成干預(yù)小組，其中包括副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師4人、心血管病?？漆t(yī)生2人、康復(fù)科醫(yī)生1人，以及各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。

1.2.2.2 干預(yù)內(nèi)容及方法 建立入選患者信息檔案：記錄患者的一般資料、病情變化、用藥情況，每次隨訪都記錄，并與社區(qū)醫(yī)院共享資源；電話隨訪：每月由本科護(hù)理人員進(jìn)行電話隨訪，詢問用藥及康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并囑患者門診復(fù)查，調(diào)整藥物治療；上門診治及指導(dǎo)：社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生或護(hù)士每月上門訪視及指導(dǎo)；健康教育：教育內(nèi)容包括心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)等，教育方式為分發(fā)資料，每3個(gè)月舉辦一次健康教育講座，患者門診時(shí)口頭指導(dǎo)，亦可電話咨詢指導(dǎo)及短信指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)干預(yù)3年來兩組患者心功能變化；一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率，包括死亡、心血管事件再入院、心肌梗死、急性腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件處理。

2 結(jié) 果

干預(yù)3年，失訪觀察組7例、對(duì)照組15例。兩組一級(jí)終點(diǎn)事件比較見表4。

表4 干預(yù)3年兩組一級(jí)終點(diǎn)事件比較

3 體 會(huì)

3.1 規(guī)范化護(hù)理干預(yù)能改善冠心病患者的預(yù)后

冠心病是一種目前尚無(wú)法治愈的慢性疾病，治療依從性對(duì)預(yù)防誘發(fā)因子、延長(zhǎng)患者生命起著至關(guān)重要作用［4］。丁美華等［5］調(diào)查社區(qū)251例冠心病患者治療依從性為47.44%，說明患者的依從性偏低。本組患者年齡較大，對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，部分患者對(duì)治療采取消極態(tài)度，認(rèn)為多吃藥不如吃保健品、飲食限制是對(duì)自己的懲罰，部分患者是“空巢”老人，由保姆給予生活照料，因此影響了定時(shí)門診及檢查。通過規(guī)范化院外護(hù)理干預(yù)，首先加強(qiáng)健康教育，給予分發(fā)健康資料，每隔3月組織健康講座，社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)護(hù)人員上門指導(dǎo)，使患者獲得系統(tǒng)的冠心病相關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)知水平，從而提高治療依從性，自覺控制飲食、適當(dāng)行動(dòng)、保持生活規(guī)律，吸煙者戒煙，減少了影響健康的危險(xiǎn)因素，并按時(shí)服藥，控制血壓、血脂在穩(wěn)定水平，同時(shí)患者自感不適能及時(shí)就診，在一定程度上提高了心功能，降低了心血管事件的發(fā)生率；本院護(hù)士每月電話隨訪1次，詢問用藥、遵醫(yī)行為及康復(fù)情況，使患者感受社會(huì)支持，有利于提高自我管理能力，同時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者有病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并囑患者門診復(fù)查，或聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生上門診療，減少了心血管意外事件的隱患。本研究顯示，觀察組患者經(jīng)規(guī)范化社區(qū)護(hù)理干預(yù)，一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組。

3.2 開展規(guī)范化院外護(hù)理干預(yù)的條件 開展規(guī)范化院外護(hù)理干預(yù)是醫(yī)院將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)從院內(nèi)轉(zhuǎn)向院外的體現(xiàn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視這一工作，保證人力的調(diào)配，社區(qū)衛(wèi)生中心領(lǐng)導(dǎo)必須安排醫(yī)護(hù)人員積極配合；對(duì)干預(yù)小組成員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高工作責(zé)任心和專業(yè)水平，保證隨訪工作及健康教育的質(zhì)量，提高患者的滿意度。

［1］方順源，金達(dá)豐，李安樂，等.杭州市城市居民冠心病、腦卒中死亡狀況及流行趨勢(shì)分析［J］.心腦血管病防治，2002，2：36-37.

［2］Gill R，Hugo CW，Lucy M，et al.Healthy Hearts-A community-based primary prevention programme to reduce coronary heart disease［J］.BMC Cardio Dis，2008，8：18.

［3］May O.Patient education in the management of coronary heart disease［J］.Ugeskr Laeger，2013，175（25）：1797-1799.

［4］劉靜，丁靜，杜雪平，等.《冠心病社區(qū)規(guī)范化管理建議》的建立［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11：1885-1897.

［5］丁美華，侯進(jìn)，沙莎.居家冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者對(duì)疾病知識(shí)掌握情況與治療依從性的相關(guān)性［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（11）：19-21.