李鳳鳴 北京市昌平區(qū)沙河社區(qū)衛(wèi)生服務中心（北京 100026）

脾胃系統(tǒng)疾病有急性、慢性之分，急性脾胃病為新發(fā)，病程短，病機單純，容易辨識，遣方用藥針對性強，取效快捷。慢性脾胃病多為失治、誤治，遷延日久而成，病程長，病機復雜，純寒、純熱、純虛、純實的證侯很罕見，往往會出現(xiàn)寒熱、虛實夾雜和久病絡(luò)瘀的復雜證侯，不易辨識。因此，辨清寒熱、虛實孰多孰少、何主何賓是臨床取效的關(guān)鍵?，F(xiàn)將體會總結(jié)如下，以期指正。

1 病機特點 1.1 虛實夾雜 慢性脾胃病遷延日久，導致脾、胃、腎三臟功能衰弱，出現(xiàn)脾氣（陽）虛弱、胃陰不足、腎陽虛衰、脾腎兩虛、脾胃虛弱的本虛病理機制，又由于七情所傷、飲食不節(jié)、失治誤治等因素，造成氣滯、食積、停飲、濕熱、痰濕、寒凝、瘀血等實邪夾雜出現(xiàn)，從而形成虛實夾雜。

虛中夾實：此證以虛主，實邪為次。臨床上面色和脈象都表現(xiàn)為虛象，腹診卻見壓痛為虛中夾實、虛多實少；疼痛由有規(guī)律變?yōu)闊o規(guī)律的為虛中夾實；瀉前腹痛，瀉后痛減者為虛中夾實。

實中夾虛：此證以實為主，以虛為次。多見于久病、大病、產(chǎn)后體虛和身體羸弱者，臨床表現(xiàn)、腹診、脈象都為實證表現(xiàn)，即為實中夾虛，如年老體弱者的習慣性便秘。

1.2 寒熱錯雜 脾胃同居中焦，脾為陰土，喜燥而惡濕，主運，主升，賴陽以溫之；胃為陽土，喜濕而惡燥，主納，主降，需陰以和之。脾胃相和，升降相宜，燥濕相濟則不病。若脾胃同病，則易產(chǎn)生寒熱錯雜之證，這是由脾胃的生理特點決定的。

脾寒胃熱：“實則陽明，虛則太陰”。脾氣易虛，氣虛則生寒，胃易實，實則生熱。脾寒胃熱可見：胃脘灼熱，脹滿疼痛，但受涼或進食生冷則加重，嘈雜吐酸或泛吐清水，大便時干時溏，舌質(zhì)淡有齒痕，苔淡黃稍厚，脈弦滑或弦遲。

脾寒肝熱：脾胃虛寒而肝膽郁熱，木實土虛，木盛克土，其癥可見：兩脅脹滿，胃脘疼痛，喜溫，口干口苦，喜熱飲，食少便溏，舌淡有齒痕，苔黃或黃白相間，脈弦滑或弦數(shù)。

上熱下寒：上熱指胃熱，下寒指腸寒。其癥可見：口舌生瘡，口中異味，小腹冷痛，腸鳴，大便溏泄，舌質(zhì)淡胖，苔黃，脈沉細或沉弦。

上寒下熱：上寒指脾胃虛寒，下熱指大腸有熱或有濕熱。其癥可見：胃脘脹滿疼痛，喜溫喜按，惡心欲嘔，呃逆噯氣，口渴思飲，大便干結(jié)或粘滯不爽，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔黃或黃厚膩，脈弦滑或沉遲。

1.3 久病絡(luò)瘀 絡(luò)脈有陽絡(luò)、陰絡(luò)之分，脾胃居腹腔之內(nèi)，其絡(luò)屬陰絡(luò)。清代葉天士認為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”、“經(jīng)年宿疾，病必在絡(luò)”，最終提出了“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的學術(shù)思想。慢性脾胃病久則入絡(luò)，形成絡(luò)脈瘀阻，從而產(chǎn)生疼痛、癥瘕、嘔血、便血等病癥，其特點表現(xiàn)為刺痛、痛有定處、夜間痛甚、脹而有壓痛、舌質(zhì)紫暗有瘀斑、脈澀等［1］。

1.4 升降失和 《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，由此可見氣機升降的重要。脾與胃相表里，脾主升清，胃主降濁，二者協(xié)調(diào)才能保證消化功能正常。慢性脾胃病常常出現(xiàn)脾虛失升、胃損失降的病理狀態(tài)，中氣失其斡旋之能，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，從而出現(xiàn)呃逆、嘔吐、反胃、嘈雜、泄瀉、脹滿等一系列疾病。

2 辨證側(cè)重 2.1 重脈診 脈象是反映臟腑氣血盛衰的重要標志，不同臟腑的脈象出現(xiàn)的部位不同，不同的病因產(chǎn)生不同的脈象，徐靈胎說：“虛實之要，莫逃于脈”。慢性脾胃病在癥狀、舌象明確之后，一定要側(cè)重診察脈象，這是判別虛實寒熱的關(guān)鍵，因此，久病要遵循以脈為主的精神。

2.2 重癥狀發(fā)作特點 癥狀是疾病的外在反映，但同一癥狀在不同的時令，晝與夜發(fā)作，其所反映的病機不盡相同，因此，一定要掌握癥狀在上述因素下發(fā)作的特點，這樣才能保證辨證更加精確。如腹痛一癥，夜間疼痛即作者為瘀血，夜間滿痛者為寒濕兼瘀血，夜止晝痛者為濕熱郁滯［2］。

2.3 重腹診 腹腔是脾、胃、肝、膽等器官所居之處，是氣機升降之樞紐，是食物出入之通道，所處位置相當重要。脾胃病多以腹部癥狀為主要表現(xiàn)，因此，腹診在慢性脾胃病的辨識中至關(guān)重要，它是確定病位、表里、寒熱、虛實的關(guān)鍵。例如：劍突下小范圍有壓痛的為痰實，整個胃脘部有壓痛的屬胃中實滯不化。

3 治療契要 3.1 攻補兼施 虛實夾雜者，只補其虛則易斂邪，單攻其邪則易傷正，故宜攻補兼施。虛中夾實、虛多實少者，寓補于消；實中夾虛、實多虛少者，寄消于補。如枳術(shù)丸之意。

3.2 寒熱并用 《醫(yī)碥》說：“寒熱并用者，因其人有寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑”，由此可知，針對寒熱錯雜癥，應遵循寒熱并用的法則。張仲景是寒熱并用的鼻祖，他創(chuàng)立的半夏瀉心湯、黃連湯、烏梅丸等都是寒熱并用的典范。臨證中要根據(jù)寒熱的多少確定溫熱藥與寒涼藥的比例，才能做到有的放矢。

3.3 化瘀通絡(luò) 此法之關(guān)鍵在于“通”，通過化瘀通絡(luò)的方法，達到絡(luò)通病除的目的。張仲景創(chuàng)制的旋覆花湯、鱉甲煎丸、大黃?蟲丸是開化瘀通絡(luò)之先河，葉天士演繹發(fā)展，提出“凡病宜通”和“絡(luò)以辛為瀉”的觀點，確立辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤通絡(luò)之法，為后世所尊崇。應用化瘀通絡(luò)法治療慢性脾胃病，可尊張仲景、葉天士之法，但要避免辛溫、辛香太過，以防耗氣竭陰［3］。

3.4 調(diào)和升降 治療慢性脾胃病，必須要考慮脾升、胃降的生理特性，治脾必須治胃，治胃必須兼以治脾，脾胃兼顧，使升降潤燥相宜，才為兩全之法。另外，又要明析“六腑以通為順”的特點，臨床應以通為補，用藥不宜過于壅滯，以防影響其通降之性。

4 治療驗案 李某，男，45歲，嗜酒，2010年8月10日就診。訴大便溏泄2年余，時輕時重，未系統(tǒng)治療。近半月因喝冰鎮(zhèn)啤酒過多，癥狀加重，遂來就診?？滔掳Y見：腸鳴泄瀉，1d3～4行，進食生冷則甚，胃脘脹滿，口苦口粘，食少納呆，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔黃厚略膩，脈弦滑。診斷：泄瀉，證屬脾胃不和，寒熱錯雜，濕熱郁滯。治法：健脾和胃，辛開苦降，清化濕熱。方用半夏瀉心湯加減。處方：法半夏、茯苓、白術(shù)各12g，黃芩、黨參、枳殼、木瓜各9g，干姜、黃連、炙甘草各6g，6劑，水煎服，1d1劑。二診：訴藥后腸鳴泄瀉、胃脘脹滿銳減，大便減為1d2次，食欲轉(zhuǎn)佳，余癥、舌脈如前。藥已顯效，上方加茵陳蒿9g，增強清熱化濕之力，續(xù)投7劑。三診：腸鳴脘脹基本平復，大便轉(zhuǎn)稠，1d1～2次，口苦口粘大減，舌質(zhì)淡紅有齒痕，苔淡黃稍厚膩，脈弦滑。癥狀續(xù)減，上方再投7劑。四診：腸鳴脘脹已失，大便干稀適中，1d1～2次，口中和，舌淡紅微痕，苔淡黃稍厚，脈弦滑。癥狀已失，舌脈仍有濕熱之象，上方去枳殼，續(xù)投7劑調(diào)理善后。

按：此患者平素嗜酒，濕熱內(nèi)生，加之貪食生冷，損傷脾胃，脾胃失和，寒熱錯雜，濕熱郁滯而成泄瀉，故用半夏瀉心湯加減治療，寒熱并用，苦降辛開，佐以健脾和胃，清化濕熱，從而收到滿意療效。

［1］趙耀平，徐進康.徐進康教授從肝脾論治慢性胃炎經(jīng)驗［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（02）：12－13.

［2］徐云生.辛開苦降法治療慢性胃炎的臨床體會［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（05）：42.

［3］王麗平，張其慧，李 萌，等.許彭齡教授治療慢性胃炎用藥規(guī)律研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（03）：475－478.