北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100025）張桂云

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（100020）那開憲

北京建材研究院管莊東里醫(yī)院（100026）黃中紅

北京酒仙橋普祥醫(yī)院（100032）閻衡秋

目前我國大中城市糖尿病發(fā)病率已高達10%，糖尿病患者高達4320萬，并且平均每日有3000人加入糖尿病隊伍。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，政府對社區(qū)醫(yī)療的大力投入，目前社區(qū)已經(jīng)是糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病綜合干預(yù)的最好場所。在醫(yī)療實踐過程中，筆者認為社區(qū)醫(yī)院應(yīng)重視對糖尿病并發(fā)癥的診治，尤其對以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥的識別與防治是十分重要的。從2008年至今在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院專家指導(dǎo)下、北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等幾個社區(qū)醫(yī)院共收治11例以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男性6例，女性5例；年齡52～81歲，平均67.1歲。11例均于三級甲等醫(yī)院診斷為2型糖尿病，其糖尿病病程為3～30年不等。4例口服降糖藥治療，3例皮下注射胰島素治療，4例同時口服降糖藥和注射胰島素治療。既往有高血壓病史6例，3例有陳舊性腔隙性腦血管病史，3例有冠心病史（其中2例做過冠狀動脈支架術(shù)）。

1.2 糖尿病低血糖發(fā)生的原因 5例患者發(fā)生低血糖前有呼吸道感染，存在納差，但一直服用降糖藥物；1例患者發(fā)生低血糖前腹瀉5d，仍用降糖藥物；3例患者調(diào)整胰島素用量，但未及時監(jiān)測血糖；2例患者原因不明。

1.3 臨床表現(xiàn)及確診經(jīng)過 意識障礙11例，中樞性面癱4例，8例表現(xiàn)為右側(cè)肢體偏癱，3例表現(xiàn)為左側(cè)肢體偏癱，11例患者肌張力低下，10例病理反射陽性。11例患者最初在社區(qū)醫(yī)院均診斷為急性腦血管病，并轉(zhuǎn)三級醫(yī)院作頭顱CT檢查示新發(fā)腔隙性腦梗死1例，余10例未見異常。后來經(jīng)測血糖為1.0～2.4mmol/L，確診為糖尿病低血糖癥。

1.4 治療經(jīng)過 確診糖尿病低血糖癥后立即予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼予5%或10%葡萄糖維持靜脈滴注，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整葡萄糖用量。2例于治療后1h意識清醒，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失；3例于治療后2h內(nèi)意識清醒，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失；6例于治療后5h內(nèi)意識清醒，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失；11例患者治療后復(fù)查血糖5.8～8.4mmol/L。

2 討論

糖尿病是進展性疾病，大血管病變早于糖尿病發(fā)生之前就已經(jīng)開始，微血管病變也并非糖尿病階段的特有現(xiàn)象。因此，糖尿病一經(jīng)診斷微血管病變時大血管病變就已經(jīng)存在。在失明、慢性腎功能衰竭、心腦血管疾病中糖尿病分別占40%、30%及50%。糖尿病并發(fā)癥帶來的巨大醫(yī)療開支，其中并發(fā)癥占糖尿病總費用的80%。糖尿病患者并發(fā)心血管疾病危險比非糖尿病人群增加3～5倍，并且最終有75%～80%的糖尿病患者將死于心血管疾病。因此，對于糖尿病的診治已成為當今醫(yī)務(wù)人員十分關(guān)注的問題。

近年來，強化糖尿病的治療已成為糖尿病治療的主流，但是由于糖尿病的教育和對糖尿病的監(jiān)測相對滯后，因此低血糖時有發(fā)生。糖尿病低血糖的發(fā)生，可嚴重危及糖尿病患者的生命健康，一次低血糖的發(fā)生可以引發(fā)嚴重的心臟不良事件，甚至死亡，可大大抵消其一生將血糖維持在正常范圍所帶來的益處，尤其是心血管疾病患者發(fā)生低血糖可能會致命。因此，在糖尿病診治過程中，一定要密切監(jiān)測低血糖的發(fā)生。一般認為，低血糖發(fā)生時常常引起生理性應(yīng)激，導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)興奮，臨床上常表現(xiàn)為心悸、多汗、肢涼，煩躁、嗜睡等，臨床醫(yī)生往往根據(jù)這些體征和癥狀診斷糖尿病低血糖癥。但是對于以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥的識別能力往往較差，事實上以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥在臨床上并非少見，但臨床誤診率高，尤其在中老年糖尿病患者中極易誤診為急性腦血管病[1][2]。我社區(qū)醫(yī)院收治的這11例患者在就診初期均誤診為急性腦血管病，其教訓(xùn)是十分深刻的。因此，對中老年人突發(fā)偏癱、失語，尤其是有糖尿病史者，除考慮急性腦血管病外，還應(yīng)考慮到低血糖的可能性。由于人體組織主要靠血糖供應(yīng)能量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能合成葡萄糖，且貯存的糖原極少，故糖尿病低血糖時首先影響腦組織能量代謝，直接造成神經(jīng)細胞能量代謝障礙，加之老年糖尿病患者常已有動脈粥樣硬化或糖尿病血管病變，腦血流量低的部位易受累致使彌漫性腦功能缺失，出現(xiàn)各種局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)和體征。糖尿病低血糖時，大腦皮層首先受到抑制，繼而皮層下中樞、腦干相繼累及，全腦癥狀明顯，意識障礙常見。大腦皮質(zhì)、海馬、小腦、尾狀核及蒼白球?qū)Φ脱亲顬槊舾?，而以顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦及腦干、脊髓對低血糖的敏感性最低[1][2]。通常血糖低于2.8mmol/L時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，血糖降至1.68mmol/L時交感神經(jīng)過度興奮癥狀明顯，表現(xiàn)為多汗、煩躁、嗜睡、昏迷等，血糖低于0.56mmol/L時可進入深昏迷、瞳孔散大等[2]。故低血糖時可表現(xiàn)為不同程度的精神異常、意識障礙、驚厥等全腦癥狀，血糖值越低患者的全腦癥狀越重。糖尿病低血糖最常發(fā)生在夜間及午餐前，下午次之，以及劇烈運動后或使用降糖藥后未及時進食等情況。糖尿病伴低血糖引起生理性應(yīng)激，反應(yīng)性引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致腦血管痙攣，或選擇性損害神經(jīng)元，臨床上表現(xiàn)為頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)缺血。低血糖還可促進血小板聚集而促使糖尿病血管病的發(fā)生、發(fā)展[1][2]。但在有較長糖尿病史的低血糖患者中，因多并發(fā)較嚴重的自主神經(jīng)病變，使之對低血糖的敏感性下降，因而多以突發(fā)的意識程度改變、失語、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，而上述交感神經(jīng)興奮癥狀不明顯。這種情況多發(fā)生在原有腦動脈硬化、腦血管病患者。由于低血糖引起腦血管灌注不均衡，多數(shù)為左側(cè)大腦血流低灌注，因此偏癱往往好發(fā)于右側(cè)肢體，本組11例患者中8例偏癱發(fā)生于右側(cè)肢體。以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖通常比短暫性腦缺血發(fā)作持續(xù)時間長，往往伴有意識改變和失語，甚至有的患者出現(xiàn)再次發(fā)作，這一點必須要引起臨床醫(yī)生的重視[1][3]。低血糖癥如能及時治療，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可逆轉(zhuǎn)，但持續(xù)時間過長，則可造成不可逆性損害，甚至死亡。糖尿病發(fā)生低血糖往往均有誘發(fā)因素，常見為感染、納差、用藥不當?shù)?，因此在診治過程中一定要詳細詢問病史、誘發(fā)原因、用藥等情況，以便及時對癥治療。

近年來，強化降糖治療是目前糖尿病治療的主流，但最近公布的糖尿病患者心血管危險因素的控制效果試驗（ACCORD）等研究[3]顯示，對于糖尿病伴心血管疾病高?；颊撸扇〖みM的降糖治療措施并不能夠顯著降低糖尿病患者大血管事件的發(fā)生率，相反可以增加糖尿病患者低血糖發(fā)生率，甚至可能對糖尿病患者產(chǎn)生不良影響。因此在對糖尿病患者治療過程中，應(yīng)關(guān)注空腹血糖，尤其是關(guān)注餐后高血糖，嚴防低血糖發(fā)生。由于糖尿病患者存在血糖調(diào)節(jié)缺陷，因此對于糖尿病患者低血糖的標準應(yīng)有別于正常人的標準，正常人低血糖標準為2.8mmol/L，糖尿病患者低血糖標準為3.9mmol/L[3]，這樣有助于對糖尿病患者血糖管理。在實踐中，筆者深深感到在社區(qū)大力開展糖尿病健康教育，加強糖尿病預(yù)防工作，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期有效干預(yù)、及時血糖監(jiān)測是十分重要的，這對減少糖尿病并發(fā)癥對患者產(chǎn)生的各種危害起到十分關(guān)鍵作用。