余 江

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營257034)

妊娠中晚期雙胎之一死亡對存活胎兒和母親的影響是臨床十分關(guān)注的問題［1～3］?，F(xiàn)將我院1998年1月～2012年6月收治的12例雙胎之一胎死宮內(nèi)病例進行分析，以提高該病的治療水平。

臨床資料:1998年1月～2012年6月，我院累計分娩雙胎妊娠428例，其中一胎宮內(nèi)死亡者12例，占雙胎妊娠的2．8%。初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均27．5歲。自然受孕8例，IVF-ET受孕4例。12例均于產(chǎn)前檢查時B超發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)。確診孕周16～39周。12例患者中有2例足月(37～39周)時發(fā)現(xiàn)雙胎一胎胎死宮內(nèi)，立即行剖宮產(chǎn)，有1例難免流產(chǎn)，保胎治療無效而分娩，1例子癇前期重度孕26周引產(chǎn)。余均給予期待治療，期間除對孕婦常規(guī)產(chǎn)前檢查外，在期待治療過程中，每周監(jiān)測母體的凝血功能，包括凝血酶原時間、纖維蛋白原、出凝血時間，D-二聚體、血紅蛋白、血小板計數(shù)，均無異常表現(xiàn)，未應(yīng)用抗凝治療。每2～4周進行B超檢查以了解宮內(nèi)存活胎兒的宮內(nèi)情況，盡量延長胎齡。結(jié)果期待治療時間最短為2 d，最長154 d，28周前發(fā)現(xiàn)1胎宮內(nèi)死亡6例，平均期待治療72．3 d后終止妊娠，28周后發(fā)現(xiàn)1胎宮內(nèi)死亡6例，平均期待治療11．8 d后終止妊娠。順產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)7例，26周難免流產(chǎn)1例。并發(fā)癥有重度子癇前期3例，妊娠期糖尿病2例，胎膜早被1列。新生兒體質(zhì)量1 200～3 300 g。新生兒出生1 min Apgar評分為5～7分2例，其余均＞7分。足月兒4例，早產(chǎn)兒6例。對于＞35周且體質(zhì)量＞2 500 g的新生兒，均在產(chǎn)科病房觀察，新生兒體質(zhì)量＜2 500 g者均轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房。胎兒死亡原因為臍帶因素6例，其中臍帶扭轉(zhuǎn)4例，臍帶繞身2例;胎盤因素3例，為帆狀胎盤及胎盤梗死;胎兒畸形2例;原因不詳2例。

討論:雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)是一種少見的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率為 0．54% ～6．8%［4］。B 超檢查的廣泛應(yīng)用為確診雙胎之一胎死宮內(nèi)提供了可靠依據(jù)。雙胎之一胎死宮內(nèi)的原因主要為臍帶因素和胎盤因素。臍帶扭轉(zhuǎn)，臍帶根部變細狹窄、臍帶過短、臍帶打結(jié)等可造成胎兒血液循環(huán)中斷，從而導致胎兒死亡。另外臍帶血管附著異常、臍帶血管畸形亦可引起胎兒—胎盤循環(huán)受損導致胎兒宮內(nèi)死亡。雙胎妊娠之一胎死宮內(nèi)病例中妊娠并發(fā)癥較多，早產(chǎn)、子癇前期和妊娠期糖尿病是最常見的并發(fā)癥，與張愛英［5］的報道略有不同。尤其是子癇前期引起胎盤缺血缺氧，胎盤梗死可導致一胎胎死宮內(nèi)，處理過程中要權(quán)衡宮內(nèi)存活胎兒生長情況及孕婦狀況選擇合適的時機終止妊娠。

通常的觀點認為出現(xiàn)雙胎之一胎死宮內(nèi)，應(yīng)盡快終止妊娠，因為雙胎妊娠一胎死亡后死胎中的凝血活酶可以經(jīng)雙胎間的吻合血管進入存活胎兒引起栓塞，存活胎兒發(fā)生腦障礙的危險增加，宮內(nèi)死胎滯留過久，母體亦會發(fā)生“死胎滯留綜合征”。本研究期待治療的病例中從確診一胎死亡到終止妊娠最長時間間隔154 d，期待治療時間2～152 d，分娩早產(chǎn)兒6例，其阿氏評分與足月兒有明顯差別，因此采用期待治療延長胎兒宮內(nèi)生長時間，促進各臟器成熟，減少早產(chǎn)及低體質(zhì)量兒的出生，是一種提高新生兒質(zhì)量的有效措施，與王紅等［6］的研究相符。本研究在期待治療過程中定期檢查未發(fā)現(xiàn)母體凝血功能障礙，可見在保證母親安全的前提下適當延長孕周可以改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，對于雙胎之一胎死宮內(nèi)的孕婦，期待治療是一種可行的方法。

［1］史曉寧．雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)的研究進展［J］．吉林醫(yī)學，2013，34(16):142-144．

［2］楊蕊，喬杰．雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)的病因、診斷及臨床處理綜述［J］．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17(1):112-114．

［3］劉小華．雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡25例分析及期待治療［J］．首都醫(yī)藥，2010，(24):11-12．

［4］ Goldberger SB，Rosen DJ，Shulman A，et al．Conservative approach to multiple pregnancy with intrauterine fetal death of one or more fetuses［J］．Int J Gynaecol Obstet，1991，34(4):367-372．

［5］張愛英．雙胎妊娠圍生期處理與圍生兒分析［J］．實用全科醫(yī)學，2007，5(8):685-686．

［6］王紅，王晨紅，吳若松．多胎妊娠晚期一胎死亡后的期待治療［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(1):51-52．