謝夢梅 何 飛 張芮芮

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 安徽合肥 230000)

急性有機磷中毒(AOPP)是臨床常見的急癥，病死率高，及時有效的治療護理措施是搶救成功的關(guān)鍵。血液灌流(HP)是將患者的血液從體內(nèi)引出進行體外循環(huán)，利用灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物等，從而達到血液凈化的目的。我科2011年8月～2012年8月共收治43例有機磷農(nóng)藥中毒患者，行血液灌流治療，護理體會報告如下。

1 臨床資料

43例有機磷農(nóng)藥中毒患者，均行血液灌流治療，其中男9例，女34例，年齡18～68歲。所有患者均給予洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、促排等對癥支持治療。治療前快速建立血管通路，首選股靜脈、頸靜脈。安裝裝置時嚴格執(zhí)行無菌操作，把灌流器垂直固定在支架上，靜脈端向上，動脈端向下。啟動血泵，以80～120mL/min的速度，使用肝素生理鹽水1000～2000mL自下而上沖洗灌流器及管路，沖洗過程需用手輕輕拍打灌流器及時除去灌流器中的氣泡以及脫落的微粒。沖洗結(jié)束后將管路與患者穿刺部位的動脈端和靜脈端正確牢固連接，即可進行血液灌流。灌流時間一般為2～3小時，越早進行效果越佳，對于行1次血液灌流后意識轉(zhuǎn)為清醒，病情漸平穩(wěn)的患者，不需再進行第2次血液灌流治療;對于生命體征不穩(wěn)定、意識狀態(tài)沒有明顯好轉(zhuǎn)的患者，需3小時后更換灌流器繼續(xù)進行治療，連續(xù)2～3次，方可提高搶救成功率。本組43例患者中，39例治愈后出院，4例因服藥劑量大未及時來院就診，入院后第2天因多器官功能衰竭經(jīng)搶救無效后死亡。

2 臨床護理

2．1 嚴密觀察病情變化 血液灌流過程中需要密切觀察患者的生命體征以及神志、瞳孔的變化。密切監(jiān)測血氧飽和度，保持呼吸道通暢。治療過程中如出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，應(yīng)減慢血流速度，保持頭低足高位，并給予擴容補液等處理。

2．2 預(yù)防凝血 血液灌流前應(yīng)檢查凝血時間，灌流過程中也定時監(jiān)測。適當應(yīng)用肝素，首劑量0．5～1．0mg/kg，中途可以每小時追加10mg。將灌液器充分預(yù)沖，保證血流量在120mL/min以上，并避免低血壓發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)灌流器顏色變深，動脈端壓力上升，是凝血的先兆，立即加大肝素追加量，防止凝血的發(fā)生［1］。

2．3 預(yù)防及處理變態(tài)反應(yīng) 灌流過程中發(fā)生變態(tài)反應(yīng)主要與吸附劑的生物相容性差、微小的顆粒進入血液循環(huán)有關(guān)［2］。在灌流過程中，觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等變態(tài)反應(yīng)，如出現(xiàn)上述癥狀，可給予抗過敏治療，并立即停止灌流。其預(yù)防方法為使用大量生理鹽水沖洗灌流器，避免微小顆粒進入血液循環(huán)，降低變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率。

2．4 預(yù)防空氣栓塞 排氣時，禁用金屬用物敲打罐體，防止損壞罐體。預(yù)沖時，將灌流器及管道充滿肝素生理鹽水，用手輕拍灌流器，直至排盡空氣。連接灌流器及管道時應(yīng)擰緊，以免空氣進入。

2．5 預(yù)防出血 治療過程中應(yīng)密切觀察穿刺置管處有無滲血及血腫，如出現(xiàn)滲血，可用無菌紗布壓迫止血。治療結(jié)束后為了防止出血，可以使用魚精蛋白中和肝素，劑量按1∶1計算，緩慢靜脈注射。拔除穿刺管時需要壓迫30 min，觀察無出血后用無菌敷料覆蓋，以防感染和血腫。

血液灌流是目前臨床上一種非常有效的血液凈化治療方法。灌流對脂溶性和與血漿蛋白結(jié)合的毒物清除率高，從而可以迅速緩解中毒癥狀，最大限度地挽救患者生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。一般認為，急性藥物中毒3h內(nèi)行血液灌流治療效果最佳，此時中毒藥物濃度已達高峰，每次2～3h為宜，超過此時間吸附劑已達飽和，如需要繼續(xù)進行治療，應(yīng)更換灌流器，以達到最佳治療效果［4］。作為醫(yī)務(wù)人員，我們需要熟練掌握血液凈化的技術(shù)操作，加強血液灌流過程中的病情觀察和護理，保證生命體征平穩(wěn)，提高治愈率，改善患者的生存質(zhì)量。

［1］ 王 健，張文忠，張雪梅，等．重度有機磷農(nóng)藥中毒血液灌流救治中的護理對策［J］．臨床誤診誤治，2010，23(11):1094

［2］ 季大璽，龔德華，謝紅浪．免疫吸附療法［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11(5):463

［3］ 胡詩德，李 斌．血液凈化治療急性中毒32例臨床分析［J］．重慶醫(yī)學，2002，31(7):605

［4］ 劉大為，邱海波．重癥醫(yī)學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010．339-342