李海松 韓 亮

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院男科，北京，100700)

陽痿又稱勃起功能障礙(Erectile dysfunction，ED)，是指陰莖不能達到和(或)維持勃起，以達到滿意的性生活的一種病癥。據(jù)統(tǒng)計40～70歲的男性中有52%存在著不同程度的ED，估計到2025年，全球將有3.22億男性存在ED的問題［1］。ED對患者身心健康以及婚姻家庭生活產(chǎn)生了嚴重的影響?，F(xiàn)代醫(yī)學治療ED方法很多，尤其是上世紀90年代PDE5抑制劑的問世，使ED的治療前進了一大步，目前治療方式也轉變?yōu)榭诜DE5抑制劑為主。本病牽涉到全身多系統(tǒng)，且病因復雜，有血管性、神經(jīng)性、內分泌性、心理性、老年性等多種因素，給臨床的治療增加了很多的不確定性因素。中醫(yī)學作為一門古老的醫(yī)學，用于治療ED已經(jīng)有幾千年的歷史了，在治療ED方面尤其是伴有腰酸、乏力、精神不振等臨床癥狀的患者有一定的優(yōu)勢。隨著中醫(yī)學對ED研究的不斷深入，在病因病機，治法治則方面也有許多創(chuàng)新。目前，臨床治療時多從肝郁、腎虛、濕熱立論，采用補腎、疏肝、清利濕熱等方法，但往往不能達到理想的治療效果，筆者從絡脈瘀阻病機關鍵入手，把活血通絡貫穿ED治療的始終，每獲良效。絡脈瘀阻是ED發(fā)生、發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，針對活血化瘀通絡不夠重視的現(xiàn)狀，筆者對陽痿從絡論治進行了初步的探討，旨在為臨床治療ED提供新的思路。

1 陽痿的病因病機

陽痿，又稱“陰痿”“筋痿”。最早見于《馬王堆醫(yī)書》。古代醫(yī)家多數(shù)認為陽痿的發(fā)病原因是多方面的，但絕大多數(shù)認為陽痿發(fā)病只與腎有關或腎在發(fā)病中起主要作用，肝、脾胃功能障礙及濕、郁火也是其因。隨著社會的發(fā)展變遷，人類生活環(huán)境的改變，飲食結構調整，陽痿的發(fā)病規(guī)律也發(fā)生了改變?，F(xiàn)代中醫(yī)學對陽痿發(fā)病學的認識逐漸深化并呈多樣化，突破了傳統(tǒng)以陽痿病位在腎及病性多虛、多寒為主流的圍巢，認識到五臟功能失常均可導致陽痿的發(fā)生，有虛證也有實證，有寒證也有熱證，有陽虛也有陰虛，情志不暢、血瘀、痰濕、熱等已成為當今陽痿發(fā)病的主要原因［2］。其基本病機可以概括為肝郁腎虛，濕熱血瘀。其中血瘀在陽痿的發(fā)病中占有很重要的地位。

《證治概要》指出“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣的血涌，而后自強勁有力”。陰莖在氣的推動下受血而振奮，陽興用事，若氣血運障礙，則陰莖血少而難充，或真陽難達陰莖以致其勢難舉?！稄堩睬噌t(yī)案·陽痿》又言陽痿“皆因經(jīng)絡之中，無形之氣、有形之血不能宣暢流布”。肝郁、濕熱、腎虛等因素都可以導致陰莖氣血運行不暢，甚或瘀血阻滯于陰莖脈絡，陰莖失去血液濡養(yǎng)則難以奮起，氣滯血寂，既可阻塞陽道使其不通，又可阻礙血液的運行與化生，而成陽痿之癥，血瘀可以看做陽痿的終極病機［3］。

1.1 肝郁血瘀 肝藏血，主疏泄，調情志，每因情志不暢或突然的精神刺激及其他病邪的侵擾而導致肝氣郁結。中醫(yī)理論有:“氣為血之帥，血為氣之母，氣行血則行，氣滯血則瘀之理。”《臨證指南醫(yī)案·郁》又曰:“因情志不遂，則郁而成病矣……皆因郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不疏，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞成沉疴?！备斡魵鉁?，血行不暢，或氣郁化火，或耗傷陰血，從而形成瘀血病理產(chǎn)物。

1.2 濕熱血瘀 環(huán)境污染，食品殘毒，飲食結構改變，以及嗜食辛辣炙和肥甘厚味，大量吸煙酗酒等，往往內聚痰濁或變生濕熱瘀毒、嗜食辛辣醇酒厚味，中焦失運，精微失布，濕熱內生下注，或感受濕熱之邪，內阻中焦，宗筋失養(yǎng)而受灼，下焦氣化不利，津凝為痰，血行不暢，痰瘀互阻，影響氣血在陰莖中的宣布。

1.3 腎虛血瘀 性生活過頻或手淫過度，或所愿不遂，精未外泄，或同房、手淫忍精不泄，火郁結而不散，先天稟賦不足或素體虛弱，都可以導致腎陰或腎陽虛，陰損及陽，陽損及陰，出現(xiàn)陰陽兩虛。腎陽具有推動、溫煦、蒸騰、氣化、激發(fā)以及固攝等生理功能，腎陽虛無力推動血液運行，則脈道澀滯而成血瘀。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀?！比裟I陽不足，陽虛生內寒，寒凝經(jīng)脈，氣血運行不暢，則瘀血內生。腎陰虧虛，虛熱內灼，耗傷營陰，脈絡瘀阻。另外，跌打損傷，負重過度，強力行房，或金刃所傷，損傷血絡，血脈瘀阻，而成陽痿。正如清·韓善征在《陽痿證》中所說“蓋跌仆則血妄行，每有瘀滯精竅，真陽之氣難達陰莖，勢遂不舉”。腎氣虧虛，王清任曰:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！?/p>

2 絡病與陽痿

清代葉天士提出“久病入絡”，即“經(jīng)主氣，絡主血”“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”，從而創(chuàng)立了絡病學說，極大地豐富了中醫(yī)基礎理論。絡脈隸屬于經(jīng)絡系統(tǒng)，具有支橫別出，逐層細分;絡體細窄，網(wǎng)狀分布;絡分陰陽，循行表里的特點。在組織結構方面:由陰莖動脈、海綿體竇、陰莖靜脈形成的縱橫交錯、自由交通血管網(wǎng)絡與絡脈中血絡的組織結構極其相似。在氣血運行方面:絡脈具有氣血運行緩，面性彌散，末端連通，雙向流動的特點，陰莖疲軟時只有少量血液經(jīng)過，維持基本的營養(yǎng)供給。絡脈又有滿溢貫注的特點，陰莖勃起時血液涌入海綿體，維持陰莖的勃起狀態(tài)。在病理變化方面:絡脈具有易滯易瘀，易入難出，易積成形，病理特點，這與多種難治性包括ED在內的血管病變中的病理狀態(tài)相一致。近年來，有學者提出“脈絡—血管系統(tǒng)病”和“氣絡—神經(jīng)—內分泌—免疫(NEI)”網(wǎng)絡概念［4］。上述理論指出絡脈系統(tǒng)包括運行血液的脈絡和運行經(jīng)氣的氣絡，前者與陰莖螺旋動脈、海綿體動脈具有同一性，后者則與調控勃起的NEI網(wǎng)絡高度相關?；跉庋嚓P的中醫(yī)理論特色，氣血可分不可離，氣為血之帥，氣絡病變可引起脈絡舒縮功能及血液運行障礙。陽痿的發(fā)病早期多與氣絡病變相關，此時病變相對較輕，治療也相對較為容易，氣絡病變久而不愈侵及血絡，造成氣血同病，此時的治療相對比較困難。“氣絡—NEI”網(wǎng)絡概念的提出進一步使我們從更廣泛的視角去認識神經(jīng)、內分泌、免疫各系統(tǒng)及其調控失常對陽痿的影響。由此可見絡脈的發(fā)病與ED的發(fā)生有著密切聯(lián)系，值得我們更深一步的挖掘。

3 絡脈與血瘀的聯(lián)系

葉天士言“凡人臟腑之外，必有脈絡拘絆，絡中乃聚血之地”，認為絡為聚血之所。“絡主血”，血液運行于絡脈中，故血瘀與絡脈關系密切。任何原因導致的絡脈郁滯、絡脈空虛以及絡脈損傷均可引起絡中血行不暢而致血瘀證發(fā)生，而血瘀證的產(chǎn)生又可影響絡脈生理功能的實現(xiàn)，從而加重血瘀狀態(tài)，由血行遲緩進行性發(fā)展形成瘀血，由血瘀輕癥變生瘀血重癥［5］。

3.1 氣絡病及血絡 絡脈為氣血津液運行輸布的樞紐與通道。若絡脈受邪導致絡中氣機郁滯，絡氣不和，就會影響絡中氣血津液的運行，導致血行遲緩，流行不暢，導致血瘀證形成，若失治遷延，則氣滯、血瘀、痰凝膠著日久。即葉天士“邪與氣血兩凝，結聚絡脈”之意。最終導致難治性ED。

3.2 絡脈空虛 絡中氣血不足，絡脈失養(yǎng)。若絡中氣虛，氣虛則推動無力，血行遲緩;若絡中血虛，則絡脈失養(yǎng)，失其正常功能;氣血津液運行失常，痰瘀互結，血行不暢。此為因虛致實，絡愈虛，邪愈滯，虛實夾雜，最終導致宗筋失養(yǎng)，陽痿不舉。

3.3 絡脈損傷 因跌打損傷、或郁怒氣逆、或熱灼血絡、或寒凝血絡、或飲食失節(jié)均可致絡脈受損。而血溢絡外，離絡之血留而不去，積而成瘀，絡外之瘀久而不去。影響絡內血行，而致絡內血行不暢，血瘀之證成矣。此即葉天士所云:“離絡留而為瘀也”之意。

4 現(xiàn)代醫(yī)學對陽痿從瘀論治的研究

陰莖勃起是一系列復雜而又協(xié)調的生理學過程，是神經(jīng)內分泌調節(jié)、血流動力學變化以及心理效應等多種因素相互作用的結果.其中血管功能的正常發(fā)揮在陰莖的勃起過程中起了重要作用。研究表明，血瘀證的病理生理學基礎包括血流動力學的異常、血液流變性的異常、微循環(huán)障礙、內皮細胞損傷、血小板功能亢進，凝血因子形成及激活、以及纖溶和抗纖溶系統(tǒng)的啟動等［6］。提示針對循環(huán)障礙、內皮細胞損傷等血瘀證的表現(xiàn)，活血化瘀藥有治療作用。

4.1 循環(huán)障礙與ED關系 陰莖勃起過程實際上是在一系列神經(jīng)反射作用下，血液大量流入陰莖海綿竇，溝通海綿竇與陰莖的導靜脈和白膜下靜脈逐漸受壓，致靜脈完全閉鎖，引起陰莖腫脹，因此任何影響動脈灌注和靜脈回流的因素均可誘發(fā)ED。大血管病變使髂內動脈，海綿體螺旋動脈發(fā)生粥樣硬化，從而降低動脈壓和動脈血流向海綿竇的灌注，增加達到最大勃起的時間降低陰莖勃起硬度;正常情況下血小板處于靜息狀態(tài)，當受到生理或病理刺激因子作用時血小板發(fā)生活化參與生理或病理性血栓形成，進一步影響陰莖灌注，引起海綿體缺血、缺氧，導致海綿體平滑肌數(shù)量減少，纖維化程度增加，最終促使ED發(fā)生;缺血、缺氧導致海綿體平滑肌、白膜功能障礙，影響白膜對靜脈回流的閉鎖，導致ED的發(fā)生。

4.2 血管內皮損傷與ED關系 海綿竇內皮細胞分泌的NO是陰莖正常勃起最重要的神經(jīng)介質，其由血管內皮細胞產(chǎn)生后，通過彌散方式進入平滑肌細胞，引起平滑肌松弛而誘發(fā)勃起。同時，內皮細胞分泌內皮源性收縮因子與舒張因子，它們共同調節(jié)血管及海綿體平滑肌的舒縮，并有對抗血栓形成的功能。因此，內皮功能的正常發(fā)揮對陰莖的勃起者重要的作用，例如高血壓、糖尿病、高血脂等常見疾病損傷內皮功能，都會促使ED的發(fā)生。

5 活血化瘀通絡為陽痿的基本治療原則

脈絡瘀阻作為陽痿的終極病機，其典型的臨床表現(xiàn)，例如:舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈澀等較為少見，治療時多在其他證型的辨證治療的基礎上，聯(lián)合應用活血化瘀通絡法，并把活血化瘀通絡法貫穿陽痿治療的始終。結合絡病的病理特點，臨床治療時，選用活血化瘀藥時常加用蟲類藥，例如穿山甲、蜣螂、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、露蜂房等。正如吳鞠通所講:“且以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。同時，治療時要注重年齡因素與情志因素，中青年時期以痰熱血瘀肝郁為主，腎虛次之;老年時期以腎虛血瘀為主，而肝郁痰熱次之。

5.1 疏肝解郁，活血化瘀通絡 多見于中青年患者，常存在情志因素，陽痿伴見情緒抑郁或煩躁易怒，胸脘不適，脅肋脹悶，口干口苦，食少便溏，苔薄，脈弦。值得注意的是臨床上不僅因情志變化而致者有肝郁的病機變化即“因郁致痿”，而且非情志因素所致者病后亦多出現(xiàn)情志抑郁不舒而發(fā)生肝郁即“因痿致郁”，因而陽痿患者存在著一個“因郁致痿”和“因痿致郁”循環(huán)關系。提示此條治療法則在陽痿治療時的重要性。方用逍遙散加味。常用藥物:柴胡10g、白芍20g、當歸20g、炒蒺藜 30g、川牛膝 15g、青皮 10g、水蛭 10g、蜈蚣3g、郁金10g、五味子10g、三七6g、甘草6g等。柴胡白芍相配，一散一收，使肝氣得舒，肝血得補，為解肝郁之主藥;當歸、五味子補陰血以充肝之養(yǎng);青皮、白蒺藜疏肝行氣;川牛膝、郁金、三七活血化瘀;蜈蚣、水蛭走竄通絡;甘草調和諸藥。全方共奏疏肝解郁，活血化瘀通絡之功。

5.2 清熱利濕，活血化瘀通絡 多見于中青年患者，陽痿伴見陰囊潮濕，陰囊瘙癢，胸脅脹痛，厭食，腹脹?？诳喾簮?，大便不調，小便短赤，肢體困倦，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。方用龍膽瀉肝湯加味。常用藥物:龍膽草 15g、柴胡 10g、茯苓 15g、梔子 6g、澤瀉 15g、車前子15g、蛇床子 15g、當歸 15g、郁金 10g、三七 6g、蜈蚣 3g、水蛭10g、甘草6g等。龍膽草、茯苓、澤瀉、車前子、梔子清利濕熱;蛇床子燥濕以助陽;柴胡、當歸、郁金、三七、蜈蚣、水蛭疏肝活血通絡;甘草調和諸藥。全方共奏清熱利濕，活血化瘀通絡之功。

5.3 溫腎助陽，活血化瘀通絡 多見于老年患者，陽痿伴見面色白光白或黧黑，頭暈耳鳴，精神萎靡，腰膝酸軟或疼痛，畏寒怕冷，或肢冷以下肢為甚，大便久泄不止，或完谷不化，或五更泄，浮腫腰以下甚，按之不起。舌淡胖，苔白，脈沉細。方用右歸丸加減。常用藥物:淫羊藿 30g、巴戟天20g、菟絲子 20g、杜仲 15g、肉桂6g、黑附子 10g、熟地黃20g、山茱萸20g、枸杞子15g、女貞子 15g、黨參 20g、白術 15g、三七 6g、當歸 15g、土鱉蟲10g、地龍15g、甘草6g等。淫羊藿、巴戟天、菟絲子、杜仲、肉桂、黑附子溫補命門之火;熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子滋陰益腎補肝，取“善補陽者，必于陰中求陽”之意;黨參、白術健脾益氣，以助生化之源;三七6g、當歸15g、土鱉蟲10g、地龍15g活血化瘀通絡;甘草調和諸藥。全方共奏溫腎助陽，活血化瘀通絡之功。

5.4 養(yǎng)陰清熱，活血化瘀通絡 陽痿伴見腰膝酸軟，眩暈耳鳴，失眠多夢，遺精，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干。舌紅少津，脈細數(shù)。方用左歸丸加減，常用藥物:熟地黃20g、枸杞子15g、山茱萸15g、女貞子15g、桑椹 15g、菟絲子 15g、川牛膝 15g、郁金15g、丹參15g、水蛭10g、蜈蚣 3g、牡丹皮15g等。熟地黃、枸杞子、山茱萸、女貞子、桑椹養(yǎng)陰清熱;菟絲子、肉蓯蓉溫腎助陽，取陽中求陰之意;郁金、丹參、水蛭、蜈蚣、牡丹皮活血化瘀通絡兼以清熱。全方共奏養(yǎng)陰清熱，活血化瘀通絡之功。

6 結語

絡脈在運行氣血上包括氣絡、血絡，氣絡與血絡相伴而行，共同成為氣血運行的載體。絡脈的病理特點主要有:易滯易瘀，包括氣滯、血瘀、津凝、毒結等;易入難出，即邪氣易入難出;易積成形，即痰瘀邪毒結聚成形。絡脈瘀阻是絡脈病變的主要形式，在臨床治療時，我們把活血化瘀通絡作為ED的基本治法在小范圍內取得了較好的臨床效果。臨床上也有采用活血化瘀通絡法治療陽痿的報道，但多為個案，循證醫(yī)學證據(jù)級別低，很難達到業(yè)內的共識，這需要我們進一步進行大樣本多中心的臨床驗證。同時也需要實驗研究的支持，揭示其作用靶點和具體機制，為臨床治療陽痿提供科學的依據(jù)。應該指出的是中藥在治療陽痿時雖然具有作用溫和、全面的特點，但起效相對較慢，而且治療也有其適應范圍，一般多針對輕、中度ED。

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