天津港口醫(yī)院（300456）付健

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見疾病，可引起鼻塞、鼻出血及頭痛等癥狀。選取我院2010～2011年行鼻內(nèi)窺鏡下三線減張治療鼻中隔偏曲，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取鼻中隔偏曲患者51例行三線減張鼻中隔成形術(shù)，其中男41例，女10例，年齡17～55歲，平均37.4歲。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)窺鏡檢查及鼻竇CT掃描。其中C型偏曲12例，S型偏曲20例，棘突5例，嵴突14例；伴慢性鼻及鼻竇炎36例，慢性鼻及鼻竇炎鼻息肉5例，變應(yīng)性鼻炎1例；以鼻塞及頭痛為主癥31例，鼻塞及流涕 12例，頭痛5例，鼻出血3例。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均在全麻下進(jìn)行，常規(guī)在左側(cè)皮膚與黏膜交接處前方自鼻中隔前上下至鼻底L型切口切開鼻中隔黏膜與粘骨膜，鼻中隔剝離子緊貼中隔軟骨及骨面分離切口側(cè)中隔軟骨膜及骨膜，達(dá)到鼻中隔偏曲的后方。第二線減張為于鼻中隔軟骨與篩骨垂直板處切開中隔軟骨與篩骨垂直板，分離對側(cè)中隔粘骨膜，咬骨鉗咬除偏曲之篩骨正中板及梨骨，使骨段鼻中隔基本居中；第三線減張為自骨與軟骨交接處下方由后向前切開鼻中隔軟骨下部，去除偏曲的鼻犁軟骨，鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴。最后用15號圓刀片根據(jù)軟骨偏曲形狀不同，或由前向后，由上向下作條形切除鼻中隔軟骨，或作“田”字形或弧形多處切劃鼻中隔軟骨，此為第一線減張。檢查鼻中隔居中，清理術(shù)腔，將兩側(cè)中隔黏膜及切口對合。雙側(cè)鼻腔各填塞加入慶大霉素的止血海綿2條，合并有慢性鼻及鼻竇炎患者并行下鼻甲骨折移位術(shù)。術(shù)后第2～3天抽取海綿，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天。

1.3 療效評價 術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，評價標(biāo)準(zhǔn)[1]：①治愈：癥狀消失，鼻腔阻塞癥狀和鼻部疾病的原因、誘因解除，如緩解鼻出血、鼻痛、頭痛、變應(yīng)性鼻炎等；②好轉(zhuǎn)：自覺癥狀較術(shù)前減輕，鼻塞由持續(xù)性轉(zhuǎn)化為交替性或受涼后出現(xiàn)鼻部癥狀，或變應(yīng)性鼻炎、鼻出血等癥狀發(fā)作頻率減少；③無效：癥狀無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

51例均痊愈或好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～6個月，鼻中隔基本居中，通氣道通暢，頭痛消失。患者均無鼻中隔穿孔、血腫及膿腫形成，無腦脊液鼻漏及鼻翼煽動，外鼻無明顯改變，無鼻腔粘連等并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的鼻中隔手術(shù)多采用鼻中隔矯正術(shù)，通常切除全部的鼻中隔軟骨及偏曲骨質(zhì)，對合鼻中隔兩側(cè)黏膜，導(dǎo)致中間無骨性支架支撐，容易引起鼻中隔黏膜煽動，鼻中隔血腫形成及鼻中隔穿孔。韓德民[2]等根據(jù)鼻中隔偏曲的生物力學(xué)原理認(rèn)為鼻中隔的張力主要作用于鼻中隔軟骨的前、下及后方的三條線上。因此，依據(jù)此規(guī)律提出了三線減張手術(shù)法[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，無論鼻中隔呈現(xiàn)S型或C型，只要將其前后及下部粘連松解即可緩解癥狀，即鼻中隔軟骨主要受到后端篩骨正中板、犁骨偏曲的牽拉和與下方上頜鼻嵴突的錯位[4]。我院嘗試將鼻中隔軟骨前、后、下方游離，使鼻中隔軟骨粘附于一側(cè)未分離的具有血供的軟骨膜，偏曲較嚴(yán)重的條狀切除部分偏曲軟骨，利用軟骨的可塑性及術(shù)后雙側(cè)鼻腔對稱填塞將鼻中隔復(fù)位。

術(shù)中麻醉時針尖斜面朝向鼻中隔，針尖感覺抵住鼻中隔軟骨時，注射麻藥且稍稍后退注射器使麻藥注入軟骨與黏膜的空隙而分離，黏膜隆起發(fā)白時效果最佳。手術(shù)時最好用刀片抵住鼻中隔軟骨最前端，分析偏曲位置距前端的距離，一般選擇皮膚及黏膜交界處或向后約2mm，或依據(jù)實(shí)際定位，但應(yīng)考慮前方鼻小柱是否能夠支撐，以免切口靠前導(dǎo)致鼻尖處塌陷或瘢痕體質(zhì)者在術(shù)后因瘢痕牽扯導(dǎo)致前鼻域狹窄。因鼻中隔偏曲方向可左可右，若從凹面作切口，術(shù)后瘢痕形成可使鼻中隔向?qū)?cè)牽拉，有利于中隔居中，穩(wěn)定。手術(shù)時在刀片輕輕劃開黏膜及粘骨膜的同時向外剝離粘骨膜，在以中隔剝離子在粘骨膜及軟骨間上下分離。筆者認(rèn)為在處理第二張力曲線時最為關(guān)鍵，一定要保持無偏曲側(cè)黏膜的完整，減少黏膜撕裂及穿孔。

鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)，較大限度的保留較完整的鼻中隔支架，維護(hù)鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。