趙梅梅 蔣 喆 陜西省中醫(yī)醫(yī)院（西安710003）

沈舒文教授是陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，陜西省中醫(yī)管理局重點(diǎn)學(xué)科消化專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人。我在研究生期間通過(guò)跟隨沈老師臨證學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)他對(duì)慢性萎縮性胃炎伴腸化的辨治施治有獨(dú)到之處，故將其總結(jié)如下。

1 病因病機(jī) 慢性萎縮性胃炎（chronic atmphic gastritis，CAG）伴腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是慢性胃炎胃粘膜萎縮性病變中出現(xiàn)腸型上皮。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)及分泌的粘液類(lèi)型，用組織化學(xué)和酶學(xué)方法將其分為小腸型完全化、小腸型不完全化、大腸型完全腸化、大腸型不完全腸化，大腸型不完全腸化，主要由柱狀細(xì)胞及杯狀細(xì)胞組成，無(wú)成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞，IV 型腸化與胃癌密切相關(guān)，被認(rèn)為是胃癌的癌前期病變［1］。因其發(fā)病緩慢，病勢(shì)纏綿，遷延難愈，目前西醫(yī)對(duì)CAG 伴IM 尚無(wú)特效療法。本病臨床以胃脘痞滿(mǎn)、痛或不痛、胃中嘈雜、食納減少等為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“胃痞”、“胃脘痛”等范疇［2］。導(dǎo)師沈舒文教授認(rèn)為慢性胃炎久治不愈，反復(fù)發(fā)作，中陽(yáng)久虛，陽(yáng)不布津化液致“飲濁彌留胃底”，久凝成痰，痰滯胃絡(luò)，又使胃絡(luò)瘀滯，痰瘀互結(jié)于胃，邪痼病深，久而屢發(fā)疼痛飽脹，誘因不顯，納食極差，面白眼眶青滯，舌胖紫黯。

2 辨證施治特點(diǎn) 中醫(yī)辨證施治逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生是目前研究的熱點(diǎn)。沈舒文教授研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)標(biāo)本兼治能有效阻止慢性胃炎腸化及不典型增生［3］。孫曉民等［4］臨床觀(guān)察健脾活血方治療慢性萎縮性胃炎伴腸化增生55 例，總有效率為93.3%，結(jié)果表明健脾活血方能使萎縮的胃粘膜細(xì)胞新生，消除腸化及異型增生。余恒才［5］運(yùn)用健脾化濁通絡(luò)為主治療慢性萎縮性胃炎伴腸化30例，總有效率100%，作者研究表明自擬健脾化濁通絡(luò)飲對(duì)提高治療慢性萎縮性胃炎伴腸化的的愈合質(zhì)量，提高Hp根除率，減少本病復(fù)發(fā)率等方面有較好協(xié)同作用。沈舒文教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎伴腸化系病久胃腑津液凝結(jié)為痰，營(yíng)血凝滯成瘀，痰瘀互結(jié)，凝滯胃絡(luò)，即“久病入絡(luò)是也”。故治療原則以通陽(yáng)化痰，散瘀活絡(luò)為主。沈舒文教授結(jié)合自己多年經(jīng)驗(yàn)自擬消痰化瘀湯標(biāo)本兼治，有的放矢。消痰化瘀湯組成為：炙黃芪、薤白、栝樓、九香蟲(chóng)、百合、丹參、檀香、白豆蔻、草果、枸橘、莪術(shù)、黃藥子、炙甘草。方中炙黃芪溫補(bǔ)中陽(yáng)以補(bǔ)脾胃氣虛；薤白溫通胃陽(yáng)，散結(jié)下氣；栝樓化痰散結(jié)，滑通氣機(jī)；九香蟲(chóng)溫陽(yáng)暢中，理氣行滯；百合滋陰潤(rùn)胃；丹參活血化瘀；檀香辛散通滯氣；白豆蔻、草果芳香化濕，醒脾悅胃，白豆蔻又長(zhǎng)消食滯，草果擅長(zhǎng)化痰濁；枸橘行氣散結(jié)，清熱解毒，莪術(shù)行氣破血，消積止痛，二者抑制腸上皮化生；黃藥子解毒散結(jié)，抑制腫瘤生長(zhǎng)［6］；炙甘草補(bǔ)益中氣，調(diào)和諸藥。

3 典型病例 患者楊某，男，54歲。以“胃脘脹滿(mǎn)、隱痛2年”之主訴首診?；颊咦栽V有慢性胃炎病史20余年。首診癥見(jiàn)：胃脘脹滿(mǎn)、隱痛，食欲不振，食納少，疲乏無(wú)力，日漸消瘦，1年來(lái)體重減輕10余斤，口粘不爽，大便不暢，舌淡暗胖大，苔白厚，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃竇炎；病理提示：胃竇粘膜慢性炎癥伴中度腸上皮化生。辨證為痰瘀互結(jié)，脾虛氣滯。治療以益氣健脾，消痰化瘀。方用消痰化瘀湯：炙黃芪20g，薤白、檀香、草果各10g，丹參、枸橘各15g，栝樓12g，九香蟲(chóng)8g，白豆蔻6g，莪術(shù)10g，炙甘草5g。7 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。二診，患者食欲較前好轉(zhuǎn)，納食增加，胃脘脹滿(mǎn)減輕，飯后仍有飽脹，噯氣，大便條暢，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。沈教授認(rèn)為痰瘀凝滯漸消，瘀血尚存，脾虛氣機(jī)不暢，胃失和降。治法：益氣溫中，化瘀和胃。方藥在原方基礎(chǔ)上去草果，加蘇梗12g，檳榔10g，7劑，每日1劑，水煎早晚分服。三診，患者自訴偶有胃脘脹滿(mǎn)，食納增加，口微干，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。治療以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，散結(jié)抗增生。方藥：炙黃芪250g，太子參、黃藥子、丹參各150g，山慈菇、莪術(shù)各100g，佛手120g，白豆蔻60g，枸橘200g，蜈蚣20條，粉碎，水泛丸，綠豆大，早晚各服10g。2月后復(fù)診，患者癥狀好轉(zhuǎn)，飲食過(guò)飽后偶發(fā)胃脹，精神好轉(zhuǎn)，體重增加。復(fù)查胃鏡提示：慢性淺表－萎縮性胃炎；病理提示：胃竇粘膜慢性炎癥（輕度）。囑咐患者清淡易消化飲食，少食多餐，忌生冷、油膩、辛辣刺激飲食，調(diào)暢情志，適量運(yùn)動(dòng)。治療后隨訪(fǎng)半年癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

［1］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社（下冊(cè)）.2009：1979.

［2］ 魏 瑋，史海霞，來(lái)要良.中醫(yī)對(duì)慢性萎縮性胃炎及胃癌癌前病變的研究概況［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（2）：151－153.

［3］ 沈舒文，惠建萍.胃癌前病變虛實(shí)標(biāo)本兼治的臨床療效研究［J］.世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2012，14（1）：1247－1250.

［4］ 孫曉民，孟凡明.健脾活血方治療慢性萎縮性胃炎伴腸化增生55 例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（1）：11－13.

［5］ 余恒才，健脾化濁通絡(luò)為主治療慢性萎縮性胃炎伴腸化30例［J］.江西中醫(yī)藥，2010，41（327）：30－31.

［6］ 趙許杰，閆雪生.黃藥子的藥理作用和臨床研究進(jìn)展［J］.藥物評(píng)價(jià)研究，2012，35（2）：147－149.