向 東

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院骨2科，重慶404000）

2004年以來，我們對152例50～80歲的老年患者采取人工全膝關節(jié)置換術，現將圍手術期護理及康復指導方法總結如下。

1 臨床資料

共92例，均為單側。男28例，女64例；年齡50～80歲，平均64歲；骨性關節(jié)炎85例，風濕性關節(jié)炎5例，膝關節(jié)前后交叉韌帶斷膝關節(jié)脫位2例。臨床表現為疼痛，活動障礙，關節(jié)腫脹畸形。

2 圍手術期護理

心理護理：全膝關節(jié)置換患者多為老年，膝關節(jié)長期疼痛，行走不便，因此顧慮多，擔心手術效果。根據患者年齡、職業(yè)等不同要求，向患者講解手術目的、過程、功能鍛煉的重要性，介紹成功病例，使患者增強信心，消除緊張畏懼心理。

術前評估：①過敏史，本人及家族健康史。②內科功能狀態(tài)及風險評估，高血壓控制在160/100mmHg以下，血糖控制在8.0mmol/L以下，心力衰竭3～4周穩(wěn)定后，心?？刂圃?個月以上無心絞痛發(fā)作。術前常規(guī)查三大常規(guī)，血沉、C反應蛋白，排除感染性疾病。如有感染視為禁忌，尤其注意口、鼻、喉等潛在感染，必須在感染控制后，血沉、C反應蛋白3次復查均為正常情況下才施行手術［1］。③有無脊柱、髖或踝關節(jié)疾病，有無下肢靜脈曲張，關節(jié)周圍有無皮膚破損、紅腫，有無瘡、癤、腳癬。

術前訓練：訓練床上大小便，三點式抬臀方法（好腳、兩手為支撐），教會患者深呼吸及擴胸運動，減少肺部并發(fā)癥，指導患者多食高蛋白、高熱量、高纖維食物，預防術后便秘。

術區(qū)皮膚準備：術前1天做好個人衛(wèi)生，包括理發(fā)、洗澡、剪指甲，嚴格術區(qū)備皮（膝關節(jié)上、下20cm均須備皮），嚴禁將術區(qū)皮膚刮破，將患者活動假牙及各種飾物取下。

3 術后護理

生命體征監(jiān)測：術后心電監(jiān)護儀嚴密監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、患者意識狀態(tài)。

術后體位：術后患肢用彈力繃帶包扎，保持中立過伸位，抬高30°，足后跟處以軟枕墊空，同時密切觀察患者血運、皮溫、顏色及感覺。

疼痛護理：應用鎮(zhèn)痛泵以減輕患者疼痛，加強與患者溝通分散其注意力，對疼痛不能耐受者給予藥物止痛。

引流管及切口護理：妥善固定引流管，防止扭曲、折疊，保持引流管通暢，引流呈負壓（早期6h關閉負壓），觀察引流量、性質、顏色并記錄，同時密切觀察切口滲血及敷料情況，敷料浸濕及時通知醫(yī)生更換。術后24h內切口置冰袋，以減少傷口出血及疼痛。注意觀察局部有無發(fā)熱、紅腫。如膝關節(jié)局部皮溫升高，下肢活動受限和疼痛加劇，應考慮感染可能。

下肢靜脈血栓的預防及觀察：下肢靜脈血栓多發(fā)生于術后1～3天，嚴重者可發(fā)生肺栓塞而危及生命。抬高患肢，穿彈力襪，患者感覺恢復后及時進行股四頭肌和踝關節(jié)運動，按摩下肢肌群以促進靜脈回流［2］。預防性應用抗凝藥物，每日皮下注射低分子肝素鈉2500U，連續(xù)5～7天。如小腿持續(xù)腫脹并伴有局部疼痛，應警惕深靜脈血栓形成。

其它并發(fā)癥護理：患者臥床期間給予全面護理指導，防止壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等發(fā)生。

4 康復指導

手術當天麻醉效果消失后，主動加強踝關節(jié)屈伸活動及股四頭肌等長收縮。術后第1天繼續(xù)手術當天動作，壓腿練習（將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，將雙手放于膝蓋上輕輕下壓，使腿盡量伸直，堅持數秒，以耐受為準）。術后第2天繼續(xù)第1天動作，引流管拔除后行CPM機訓練、1日2次、每次30min，首次伸展角度為0，屈曲角度從20～30度開始，以后每天增加3～6度，以患者耐受為準。術后第3天繼續(xù)第2天動作，CPM機逐漸增加角度，行直腿抬高練習（腿伸直后抬起，離床約15cm），被動給予患肢膝關節(jié)屈伸活動（醫(yī)護人員協助，上下午各1次），坐位垂腿練習（患者作于床邊緣，將患肢自然下垂，腿憑借重力而練習膝關節(jié)屈曲功能）。術后4～14天繼續(xù)頭1天動作，CPM機逐漸增加角度，指導患者體位轉移練習（上、下床，椅子的起坐（椅子應有一定高度），可對患者進行站立及負重平衡訓練（借助助行器或雙拐）。術后1周CPM機達到100度，膝關節(jié)活動繼續(xù)加強，坐位垂腿練習每天2～3次、每次10min以上，必要時踝關節(jié)增加負荷。術后第2周繼續(xù)加大活動量，膝關節(jié)屈曲達到90～100度，伸直位達到0度，對患者進行提踵及行走訓練，教會用助行器及雙拐行走（先扶雙拐站立雙手著力，雙拐和術側下肢同時前移1步，兩眼平視，健肢向前邁出1步。術后3～4周膝關節(jié)活動繼續(xù)強化，可行側抬腿及下蹲練習，術后3個月全面恢復膝關節(jié)活動。

5 出院指導

根據患者功能恢復情況給予出院指導，繼續(xù)加強患肢功能鍛煉，避免過度負重及跑、跳等劇烈運動［3］，定期復查，發(fā)現問題及時反饋。

6 膝關節(jié)功能評估

采用AKS評分標準［4］，膝評分100分，分為疼痛50分，活動度25分（屈伸每5°得1分），穩(wěn)定性25分；功能評分100分，分為行走能力50分，上下樓能力50分。

7 治療結果

除1例風濕性關節(jié)炎發(fā)生感染行關節(jié)融合患者膝評分低于50分、功能評分低于60分外，其余91例膝評分均大于85分，功能評分大于80分。

8 體 會

人工全膝關節(jié)置換是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎最有效的方法，也是全身關節(jié)較大的重建手術，充分的術前準備及評估，嚴密的術后觀察，耐心細致的康復指導是手術成功、幫助患者恢復生活自理能力的重要保證。

［1］胥少汀，葛寶中，徐卯坎.實用骨科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

［2］Goldhaber SZ.Prophylaxis of Venous Thrombosis［J］.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2001，3（3）：225-235.

［3］宋宏暉，顧美珍.人工全膝關節(jié)置換術的圍手術期康復護理［J］.中外醫(yī)療，2010，29（10）：161-162.

［4］張國寧，王友.膝關節(jié)評分標準的評估［J］.中華外科雜志，2006，44（16）：1141-1143.